病歷書寫規(guī)范考核試題

基本信息：

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科室：
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1、入院記錄應(yīng)當(dāng)于入院后小時內(nèi)完成。（）

A、24B、48C、36D、72

2、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化全過程，是指（）

A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個人史E、家族史

3、首次病程記錄的時間要精確到（）

A、小時B、分鐘C、秒鐘D、不必記錄時刻

4、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（）

A、1B、2C、3D、5

5、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時內(nèi)完成。（）

A、24B、48C、36D、72

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后
小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

A、5B、6C、7D、8

7、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后小時內(nèi)完成。（）

A、6B、24C、48D、36

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限（）

A、術(shù)后6小時B、術(shù)后12小時C、術(shù)后 24小時D、術(shù)后10分鐘E、術(shù)后即刻時

9、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

10、死亡病歷討論應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小時1、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任對錯

2、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)有醫(yī)務(wù)人員書寫完成

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3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄

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4、所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)等資料都是病歷資料

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5、門診病歷可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠筆書寫

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6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。

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7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

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8、轉(zhuǎn)科記錄不可以代替階段小結(jié)。

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9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

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10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

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