留守兒童教育狀況和生活狀況調(diào)查

1. 你的性別是？

A 男B 女

2. 你的年級是？

A 小學低年級（1-3年級）B 小學高年級（4-6年級）C 初中D 高中

3. 你的監(jiān)護人主要是誰？

A 祖父母/外祖父母B 父母一方（非外出務工）C 其他親戚D 獨自居住或寄宿

4. 你父母外出務工的時間有多久了？

A 半年以內(nèi)B 半年至1年C 1年至3年D 3年以上E 父母未外出務工

5. 你父母通常多久與你聯(lián)系一次？

A 每天B 每周2-3次C 每周1次D 每月幾次E 很少聯(lián)系

6. 你在學習中遇到困難時，通常會向誰求助？

A 老師B 同學C 監(jiān)護人D 父母（電話/視頻）E 自己解決F 不求助

7. 你課后主要的活動是？

A 完成作業(yè)B 幫家里做家務C 參加興趣班/輔導班D 看電視/玩手機E 和同學/朋友玩耍F 其他

8. 你對自己目前的學習成績滿意嗎？

很不滿意

很滿意

9. 請選擇你認為目前面臨的主要生活困難

飲食營養(yǎng)不均衡

缺乏安全看護

日常生活無人照料

情感陪伴不足

10. 請對以下方面的現(xiàn)狀進行評價

與父母的情感溝通

學校提供的心理支持

監(jiān)護人的教育方式

11. 你認為對自己成長最重要的支持依次是？（從高到低排序）

A 父母的陪伴與關心B 老師的指導與幫助C 良好的學習環(huán)境D 豐富的課余活動E 監(jiān)護人的照顧

12. 你每周進行體育鍛煉的頻率大約是？

A 每天B 3-5次C 1-2次D 幾乎不鍛煉

13. 你是否參加過學校或社區(qū)組織的留守兒童關愛活動？

A 經(jīng)常參加B 偶爾參加C 從未參加

14. 你最希望從學?；蛏鐣@得哪方面的幫助？

A 學習輔導B 心理疏導C 興趣培養(yǎng)D 生活照料E 與父母見面的機會

15. 你有什么想對父母或老師說的話嗎？（選填）

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