留守兒童教育狀況和生活狀況調(diào)查問卷

1. 您的性別:

A. 男B. 女

2. 您所在的年級:

A. 小學(xué) 1 - 3 年級B. 小學(xué) 4 - 6 年級C. 初中 1 - 3 年級D. 高中 1 - 3 年級

3. 您與誰共同生活:

A. 祖父母/外祖父母B. 其他親屬C. 獨自生活

4. 父母外出務(wù)工后，您與父母聯(lián)系的頻率是:

A. 很少聯(lián)系B. 每周 3 - 5 次C. 每周 1 - 2 次D. 每月 1 - 2 次

5. 您與父母主要通過什么方式聯(lián)系（可多選）:

A. 電話B. 視頻通話C. 短信D. 書信

6. 您在學(xué)習(xí)過程中遇到困難時，通常會向誰求助（可多選）:

A. 老師B. 同學(xué)C. 一起生活的長輩D. 父母（通過電話或視頻）E. 自己努力解決，不求助他人

7. 您每天完成學(xué)校作業(yè)大概需要多長時間:

A. 1 小時以內(nèi)B. 1 - 2 小時C. 2 - 3 小時D. 3 小時以上

8. 您每天的睡眠時間大概是:

A. 9 小時及以上B. 8 - 9 小時C. 7 - 8 小時D. 7 小時以下

9. 您平時的娛樂活動主要有哪些（可多選）:

A. 看電視B. 玩電子游戲C. 與小伙伴玩耍D. 看書E. 參加體育活動

10. 您覺得自己的生活開心嗎:

A. 非常開心，生活很充實B. 比較開心，大部分時候心情不錯C. 一般，有時開心有時不開心D. 不太開心，有很多煩惱

11. 在生活中，您最希望得到什么幫助（可多選）:

A. 更多與父母相處的時間B. 更好的學(xué)習(xí)條件C. 有更多朋友一起玩D. 心理上的關(guān)心和支持E. 經(jīng)濟上的支持，改善生活

12. 您對自己未來的期望是什么:

A. 努力學(xué)習(xí)，考上好學(xué)校，找個好工作B. 長大后能和父母團聚，過上平凡生活C. 還沒想過，走一步看一步

13. 您認(rèn)為自己目前面臨的最大問題是什么（可多選）:

A. 學(xué)習(xí)成績不好，缺乏輔導(dǎo)B. 性格內(nèi)向，心理問題較嚴(yán)重C. 生活上照顧不周，營養(yǎng)跟不上D. 安全意識薄弱，存在安全隱患E. 與父母關(guān)系疏遠(yuǎn)，親情缺失

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