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          3. 
    
          
        
          
            
          
                
          
                    社區(qū)老年慢性病患者居家安全用藥調(diào)查問卷
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                        
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          一般資料情況
          1. 1.	年齡:____歲
          2.	性別:
          3.	您所患的慢性病____種，具體有哪些（可多選）:
          4.	您的文化程度:
          5.	您的居住方式:
          6.	婚姻狀況:
          7. 7.	您目前服用幾種藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品等）:____種
          8.	醫(yī)療付費形式:
          9.	（退休前）的職業(yè) (單選或多選均可):
          10.	主要經(jīng)濟來源(單選或多選均可):
          11.	目前月收入:
          12. 12.	最長用藥年限:____年
          13. 13.	每天服藥次數(shù):____次
          14.	是否有同時服用多種同類藥物的情況:
          15.	是否了解所用藥物的不良反應(yīng):
          16.	您是否定期復(fù)診:
          17.	您是否不聽醫(yī)生意見自己根據(jù)病情擅自用藥:
          18.	您是否了解藥物治療的重要性:
          19.	您是否知道Beers標準:
          20.	您是否認為按照醫(yī)生的建議用藥就是安全的:
          21.	您覺得哪些因素會影響您的用藥安全（可多選）:
          22.	您主要通過以下哪些途徑獲取用藥信息（可多選）:
          23.	您希望得到哪些方面的用藥安全指導(dǎo)（可多選）:
          社區(qū)老年人用藥知識問卷
          

            

          • 是
          • 否
          • 不確定
          

          

          

          
1.藥品分處方藥和非處方藥(即OTC藥品)
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
2.藥物既有治療作用，也有毒副作用
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
3.用藥的種類越多，治療的效果越好
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
4.老年人的用藥劑量比一般成年人的用量小
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
5.老年人用藥發(fā)生不良反應(yīng)的可能性比一般成年人小
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
6.老年人用藥需要考慮肝臟及腎臟的功能
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
7.不同的人患相同的疾病，服藥的種類和劑量也應(yīng)相同
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
8.用藥的種類、劑量越多，越容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
9.用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止用藥
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
10.我應(yīng)該嚴格按照醫(yī)生的醫(yī)囑服藥
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
11.病情好轉(zhuǎn)，沒有不適就可以停用藥物
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
12.我知道如何判斷藥品質(zhì)量
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
13.藥品變色、受潮后不可以服用
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
14.服用過期藥品會對身體有害
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
15.藥品藥按規(guī)定的儲藏條件存放
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          社區(qū)老年人用藥行為問卷
          1． 身體不適時，沒有醫(yī)生診斷或藥師指導(dǎo)，憑借經(jīng)驗和感覺自行購買藥品。
          2．根據(jù)親友推薦介紹、藥品廣告宣傳等購買產(chǎn)品。
          3． 身體不適時，優(yōu)先選用維生素類或保健品。
          4．傾向于優(yōu)先選用新藥、貴藥、進口藥。
          5．當病情好轉(zhuǎn)或服藥效果不理想或無效時自行停止用藥或換藥：
          6．	忘服、漏服、錯服、重復(fù)服用藥品：
          7．	自行合并服用其他藥品、保健品等:
          8．	您在沒有醫(yī)囑的情況下，長期服用易成癮類藥物（如：鎮(zhèn)靜催眠類藥物）:
          9．	您掰開或嚼碎服用藥品（如阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片等）:
          10. 您是否酒后服藥？
          11． 按照醫(yī)生醫(yī)囑或藥品說明書要求的時間、次數(shù)、計量、方式規(guī)律服藥:
          12．盡可能采用直立體位或上半身直立服藥。:
          13． 將有冷凍冷藏等特殊標注的藥品放冰箱、冰柜等。:
          14.   將內(nèi)服藥品和外用藥品分開存放：
          15.  及時淘汰過期、包裝破損或變質(zhì)的藥品：
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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