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                    老年人社會(huì)參與調(diào)查問卷
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                        
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          1性別
          2年齡
          3	民族
          4. 4	身高_(dá)______（厘米）體重	______（公斤）
          5	人口類別	
          6	文化程度	
          7	婚姻狀況	
          8. 8	您的月收入	_______元
          9	您的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源（可多選）
          10	誰(shuí)與您同住	
          11	您的家庭年總收入情況與周圍人相比怎么樣	
          12	您退休前職業(yè)
          13	您目前的就業(yè)狀態(tài)
          14	您有以下哪種類型的養(yǎng)老保險(xiǎn)（可多選）
          15	您有以下哪種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）
          16	您是否由醫(yī)生確診以下慢性疾病（可多選）
          17	您認(rèn)為您的個(gè)人健康狀況	
          18	需要就醫(yī)時(shí)，您的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)是
          19	過去一個(gè)月您是否患病（包括新發(fā)病和慢性病突發(fā)）
          20	生病后是否去過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
          21	過去一年您是否住院
          22. 22	過去一年您的醫(yī)療支出	自費(fèi)部分________元/（平均每月醫(yī)療自費(fèi)部分:________元）
          23	您是否定期體檢	
          24	您有健康檔案嗎	
          25	您是否接受過健康教育	
          26	您是否接受過健康管理	
          27	您是否簽約家庭醫(yī)生
          您是否在家養(yǎng)一些植物或動(dòng)物（多選）
          2	您多久吃一次蔬菜水果	
          3	您多久吃一次肉蛋類食物	
          4	您多久吃一次奶類和奶制品	
          5	您是否注意低鹽飲食	
          6	您是否注意低油飲食	
          7	您是否注意低糖飲食	
          8	您平常是否注重控制體重	
          9	您飲酒的頻率
          10	您吸煙的頻率
          11	您進(jìn)行鍛煉活動(dòng)的頻率（運(yùn)動(dòng)30分鐘及以上）	
          12	您的睡眠質(zhì)量	
          13	您對(duì)自己生活的滿意度	
          14	您是否會(huì)上網(wǎng)	
          15	您會(huì)操作哪種設(shè)備上網(wǎng)（可多選）
          16	您上網(wǎng)一般干什么（可多選）
          1	您多長(zhǎng)時(shí)間能見到子女一次		
          2	您多長(zhǎng)時(shí)間跟子女通過電話、微信等聯(lián)系一次	
          3	過去1年，子女為您提供生活照料的頻率（如打掃衛(wèi)生、洗衣做飯、洗澡穿衣等）	
          4	過去1年，您為子女提供生活照料的頻率 					
          5	過去1年，子女有沒有給過您錢、食品或禮物 					
          6	過去1年，您有沒有給過子女錢、食品或禮物 	
          1	您社區(qū)/村是否有對(duì)老年人住房進(jìn)行適老化改造（加裝扶手、防滑地面、緊急呼叫設(shè)備等）	
          2	您社區(qū)/村的公共區(qū)域是否有無(wú)障礙設(shè)施（如無(wú)障礙坡道、人車分流道、感應(yīng)夜燈、安全標(biāo)識(shí)等）	
          3	您社區(qū)/村是否提供養(yǎng)老服務(wù)（健康醫(yī)療、餐食供應(yīng)、購(gòu)物上門、生活照料服務(wù)等）	
          4	您社區(qū)/村是否有老年人活動(dòng)場(chǎng)地（戶外廣場(chǎng)、健身器材、活動(dòng)室等）	
          5	您社區(qū)/村是否有老年人活動(dòng)組織（老年協(xié)會(huì)、文體團(tuán)隊(duì)、興趣小組、志愿者隊(duì)伍等）	
          6	您社區(qū)/村是否有智能手機(jī)或電腦互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)宣傳教育活動(dòng)（知識(shí)傳單、宣傳欄、講座活動(dòng)等）
          1	您有多少個(gè)關(guān)系密切可以得到支持幫助的朋友	
          2	近一年來(lái)您的居住情況
          3	您與鄰居之間的關(guān)系
          4	您與朋友之間的關(guān)系
          5從夫妻得到的支持和照顧
          6從父母得到的支持和照顧
          7從兒女得到的支持和照顧
          8從兄弟姐妹得到的支持和照顧		
          9從其他成員得到的支持和照顧	
          10過去在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來(lái)源有?
          11	過去在您遇到急難情況時(shí)，曾得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有?	
          12您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式?
          13您遇到煩惱時(shí)的求助方式?
          14對(duì)于團(tuán)體組織活動(dòng)，您的參加情況?
          1年齡越大，事情變得越來(lái)越糟
          2	我的精力仍和去年一樣	
          3	人老了就沒那么有用了	
          4	隨著年齡增長(zhǎng)，實(shí)際情況比我原來(lái)想象的要好			
          5	我現(xiàn)在和年輕時(shí)一樣快樂	
          1	我最近煩一些原來(lái)不煩心的事情
          2	我不能集中精力做事情
          3	我感到消沉
          4	我覺得做每件事都費(fèi)力
          5	我感到未來(lái)有希望
          6	我感到害怕
          7	我睡不安穩(wěn)
          8	我感到快樂
          9	我感到孤獨(dú)
          10	我提不起勁兒來(lái)做事
          1我能從疾病、受傷或困難中迅速恢復(fù)	
          2	我容易克服壓力或挫折				
          3	即使遇到困難，我通常也能很快調(diào)整狀態(tài)		
          4	我很難從壓力事件中恢復(fù)					
          5	面對(duì)壓力時(shí)，我容易感到不知所措					
          6	我通常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能從壓力事件中走出來(lái)			
          九、日常生活能力（ADL）
          1	穿衣		
          2	洗澡		
          3	吃飯		
          4	上廁所	
          5	上下床		
          6	控制大小便
          7	做家務(wù)			
          8	購(gòu)物			
          9	做飯			
          10	打電話		
          11	洗衣服		
          12	坐公交車		
          13	吃藥			
          14	管理財(cái)務(wù)
          1	學(xué)習(xí)教育活動(dòng)的參加頻率（自發(fā)學(xué)習(xí)小組、技能培訓(xùn)班、老年大學(xué)等）	
          2	您想?yún)⒓訉W(xué)習(xí)教育活動(dòng)嗎	
          3	運(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)的參加頻率（廣場(chǎng)舞、公共區(qū)域散步、慢跑等）	
          4	您想?yún)⒓舆\(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)嗎	
          5	文化藝術(shù)活動(dòng)的參加頻率（文稿發(fā)表、書法繪畫、閱讀活動(dòng)、音樂會(huì)等）	
          6	您想?yún)⒓游幕囆g(shù)活動(dòng)嗎	
          7	休閑社交活動(dòng)的參加頻率（鄰里串門、街頭閑聊、逛街旅游、棋牌游戲等）	
          8	您想?yún)⒓有蓍e社交活動(dòng)嗎	
          9	家庭照料活動(dòng)的參加頻率（照顧子孫、整理家務(wù)、做飯采購(gòu)等）	
          10	您想?yún)⒓蛹彝フ樟匣顒?dòng)嗎	
          11	家庭決策活動(dòng)的參加頻率（參與財(cái)務(wù)規(guī)劃、重大事項(xiàng)決策等）	
          12	您想?yún)⒓蛹彝Q策活動(dòng)嗎	
          13	家庭休閑活動(dòng)的參加頻率（家人間活動(dòng)、與家人閑聊、走親訪友等）	
          14	您想?yún)⒓蛹彝バ蓍e活動(dòng)嗎	
          15	經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)的參加頻率（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)、零工、單位返聘等）	
          16	您想?yún)⒓咏?jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)嗎	
          17	志愿公益活動(dòng)的參加頻率(志愿服務(wù)、慈善募捐等)	
          18	您想?yún)⒓又驹腹婊顒?dòng)嗎	
          19	政治參與活動(dòng)的參加頻率(投票選舉、提供建議，監(jiān)督投訴等)
          20	您想?yún)⒓诱螀⑴c活動(dòng)嗎	
          21	網(wǎng)絡(luò)參與活動(dòng)的參加頻率（網(wǎng)絡(luò)游戲、社交平臺(tái)、評(píng)論互動(dòng)等）	
          22	您想?yún)⒓泳W(wǎng)絡(luò)參與活動(dòng)嗎
          1	今天的日期是?現(xiàn)在身處何處（家、診所等）	
          2	記住三個(gè)成語(yǔ)，回憶之前提到的3個(gè)詞匯（花朵、門、米飯）	
          3	您是否能不借助上肢力量，連續(xù)（或14秒內(nèi)）從座位上站起5次	
          4	過去3個(gè)月內(nèi)您是否在非刻意減重的情況下體重下降超過3kg	
          5	您是否有過食欲減退	
          6	您的眼睛是否有問題（看遠(yuǎn)或近處有困難等）	
          7	您的聽力是否有問題（不能聽到耳語(yǔ)、只能聽到大聲說(shuō)話等）	
          8	過去兩周內(nèi)您是否感到壓抑、沮喪或絕望	
          9	過去兩周內(nèi)您是否對(duì)做事缺乏興趣或樂趣	
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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