2025-2026學(xué)年第一學(xué)期學(xué)生個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷

1. 學(xué)生姓名

2. 興趣特長(zhǎng)

3. 是否擔(dān)任過班干部

是否

4. 是否有意向擔(dān)任班干部，傾向于什么班干部？

5. 父母從業(yè)情況

父母（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）均無固定工作且雙方在外打工，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)父母（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）一方無固定工作且在外打工，且另一方方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)父母（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）均有工作，但收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)工作僅為種植戶或養(yǎng)殖戶，無種養(yǎng)之外的其他收入來源父母一方（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）為公務(wù)公職人員（公務(wù)員、企事業(yè)單位人員）父母雙方（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）為公務(wù)公職人員（公務(wù)員、企事業(yè)單位人員）其他特殊情況詳細(xì)說明

家庭常住人口數(shù)：（僅含學(xué)生本人、父母及未工作的兄弟姐妹，不含已工作的兄弟姐妹、侄子侄女等

7. 家庭人均年收入（單位：萬元）

8. 每個(gè)月的生活費(fèi)是？

9. 家庭狀況

非以下情況（無特殊情況）原建檔立卡戶家庭烈士子女或?qū)W生本人是退役士兵孤兒或事實(shí)孤兒低?；蛱乩Ъ彝ィㄖ赋钟忻裾块T認(rèn)定或發(fā)放《農(nóng) 村低保證明》的農(nóng)村貧困戶、特困戶）重組家庭（父母離異或一方去世，跟隨再婚一方）殘疾學(xué)生或父母殘疾家庭（須持有殘疾證）單親家庭(父母離異或一方去世，跟隨未再婚- 方)非親生子女家庭（本人屬過繼或領(lǐng)養(yǎng)子女）其他特殊情況詳細(xì)說明

10. 家庭成員健康狀況

父母（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）雙方有重大疾病、慢性疾病或因年邁等原因喪失勞動(dòng)能力父母（或?qū)嶋H扶養(yǎng)人）一方有重大疾病、慢性疾病或因年邁等原因喪失勞動(dòng)能力學(xué)生本人患有重大疾病、慢性疾病，需常年服藥家庭需獨(dú)立贍養(yǎng)或撫養(yǎng)其他成員，重大疾病或慢性疾病或需常年服藥家庭成員健康狀況均良好

11. 家庭突發(fā)狀況

家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害），一年之內(nèi)發(fā)生造成父母雙方或?qū)嶋H扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害），一年之內(nèi)發(fā)生造成父母一方或?qū)嶋H扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力家庭遭受重大自然災(zāi)害（連續(xù)多年受災(zāi)嚴(yán)重），造成損失近年家庭收入，收入損失嚴(yán)重家庭遭受重大自然災(zāi)害（一年之內(nèi)受災(zāi)嚴(yán)重），造成損失近年家庭收入，收入損失超過家庭當(dāng)年總收入的50%家庭無突發(fā)狀況

12. 贍養(yǎng)老人情況

獨(dú)立贍養(yǎng)兩位以上的老人，且老人長(zhǎng)期患有疾病或殘疾的獨(dú)立贍養(yǎng)兩位及以下的老人，且老人長(zhǎng)期患有疾病或殘疾的其他特殊情況詳細(xì)說明無此類情況

13. 家中就學(xué)子女人數(shù)

1人2人3人3人以上

14. 房產(chǎn)情況

無自有房產(chǎn)（含戶籍地自建房）1套自住房2套及以上自住房、投資性住房其他

15. 家庭擁有車輛的情況

0輛1輛2輛3輛及以上

16. 家庭是否擁有企業(yè)或個(gè)體經(jīng)營(yíng)店鋪

個(gè)體經(jīng)營(yíng)商鋪（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述經(jīng)營(yíng)內(nèi)容及規(guī)模）注冊(cè)公司、企業(yè)（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述經(jīng)營(yíng)內(nèi)容及規(guī)模）無

17. 負(fù)債情況

消費(fèi)負(fù)債（請(qǐng)注明具體數(shù)據(jù)）經(jīng)營(yíng)負(fù)債（請(qǐng)注明具體數(shù)據(jù)）其他負(fù)債（請(qǐng)注明具體數(shù)據(jù)）無

18.

本人是否經(jīng)常參加聚會(huì)、出游、網(wǎng)吧、酒吧、臺(tái)球、棋牌、KTV等活動(dòng)：

是否

19.

本人是否長(zhǎng)期充值續(xù)費(fèi)視頻軟件會(huì)員或進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)游戲充值

是否

20.

本人著裝是否以品牌服飾為主或使用高檔品牌化妝品

是否

21. 本人是否有意向參加勤工儉學(xué)或兼職

是否

22.

本人學(xué)習(xí)態(tài)度是否較好（晚自習(xí)、見習(xí)、上課是否按要求出勤）

是否

23. 您對(duì)于資助資金的一些想法

目前家中經(jīng)濟(jì)壓力較大，希望能夠申請(qǐng)補(bǔ)助資金，環(huán)節(jié)家庭經(jīng)濟(jì)壓力目前家中經(jīng)濟(jì)水平尚可，偶爾出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)緊張情況，但可正常生活目前家庭經(jīng)濟(jì)收入持續(xù)向好，沒有經(jīng)濟(jì)方面的壓力，不需要申請(qǐng)資助

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