你所在的班級：

你家庭的戶籍類型：

目前，你家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）：

你家庭是否存在以下特殊情況（可多選，若有請簡要說明情況）：

 你在我們學(xué)校上學(xué)期間的月均生活費(fèi)用大概是多少元？

你是否有勤工儉學(xué)經(jīng)歷或正在進(jìn)行勤工儉學(xué)？

你申請國家助學(xué)金的主要原因是什么？請結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)狀況和個人學(xué)習(xí)生活需求詳細(xì)說明：

目前你在學(xué)習(xí)和生活中遇到的最大現(xiàn)實(shí)困難是什么（與經(jīng)濟(jì)相關(guān)）？請具體描述困難的表現(xiàn)、對你的影響以及你嘗試過的解決辦法：

除國家助學(xué)金外，你是否還獲得過其他類型的資助（如獎學(xué)金、校內(nèi)補(bǔ)助、社會資助、雨露計劃等）？若有，請說明資助類型、金額及發(fā)放時間；若沒有，你是否了解其他資助渠道？

結(jié)合你目前的自身家庭經(jīng)濟(jì)狀況和班級其他申請同學(xué)的大致情況，你認(rèn)為自己的貧困程度在班級申請同學(xué)中屬于哪個層次？

基于上述自我認(rèn)知，你認(rèn)為自己應(yīng)獲得的國家助學(xué)金檔次是（一等4400 / 二等3300 / 三等2200），請說明你選擇該檔次的理由：

 若班級分配的國家助學(xué)金名額有限，無法滿足所有申請同學(xué)的期望檔次，你是否愿意服從調(diào)劑？

若調(diào)劑后仍無法獲得你可接受的檔次，你是否愿意退出本次國家助學(xué)金申請？

你是否有其他需要向輔導(dǎo)員說明的與國家助學(xué)金評選相關(guān)的情況或訴求？請?jiān)诖搜a(bǔ)充：__________