60 歲以上老年人眼部健康與白內(nèi)障認(rèn)知調(diào)查問卷

尊敬的叔叔 / 阿姨:
您好！為更好地關(guān)注老年人眼部健康，幫助大家科學(xué)保護(hù)視力、正確認(rèn)識白內(nèi)障，我們特開展本次調(diào)查。問卷共 20 題，預(yù)計(jì) 5分鐘完成，答案無對錯(cuò)之分，您的個(gè)人信息和回答將嚴(yán)格保密，僅用于健康研究與服務(wù)優(yōu)化。感謝您的支持與配合！

一、基礎(chǔ)信息（請?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)后打 “√”，或填寫具體內(nèi)容）

1.您的姓名：

電話：

您的性別:

男女

2.您的年齡:

60-65 歲66-70 歲71-75 歲76 歲及以上

3.您的居住情況:

與子女同住夫妻同住獨(dú)自居住養(yǎng)老院居住

4.您是否有高血壓、糖尿病等慢性疾病:

高血壓糖尿病其他無

5.從何渠道知道南海愛爾眼科醫(yī)院:

口碑傳播（家人/朋友/鄰居/同事推薦）社區(qū)體檢篩查/社區(qū)活動(dòng)或健康講座醫(yī)院轉(zhuǎn)介醫(yī)院官網(wǎng)或官方公眾號媒體（如電視、報(bào)紙、廣播等傳統(tǒng)媒體）社交媒體（如微信、微博、抖音等平臺(tái)）戶外廣告（如公交站牌、車身廣告、樓宇廣告等）

二、日常用眼習(xí)慣與手機(jī)使用情況

1.您每天主要的用眼活動(dòng)有哪些（可多選）:

看報(bào)紙 / 書籍看電視使用手機(jī) / 平板做針線活 / 手工戶外活動(dòng)（如散步、種菜）其他

2.您使用手機(jī)的頻率:

幾乎不用每天 1 小時(shí)以內(nèi) 每天 1-2 小時(shí) 每天 2-3 小時(shí) 每天 3 小時(shí)以上

3.您使用手機(jī)主要做什么（可多選，可補(bǔ)充）:

打電話 / 視頻聊天看短視頻（如抖音、快手）看新聞資訊（如微信公眾號、今日頭條）聽音樂 / 戲曲玩小游戲網(wǎng)上購物其他

4.您最喜歡的手機(jī)軟件是（可填寫 1-2 個(gè)，如 “抖音”“微信”）

抖音微信其他

5.您使用手機(jī)時(shí)是否有以下情況（可多選）:

字體調(diào)至最大屏幕亮度調(diào)至最高離手機(jī)屏幕很近（30 厘米內(nèi)）躺著看手機(jī) 看手機(jī)時(shí)經(jīng)常揉眼睛無以上情況

6.您是否有 “眼睛干澀、酸脹、看東西模糊” 等不適（使用手機(jī)后是否更明顯）:

沒有不適偶爾不適（與手機(jī)使用無關(guān)）經(jīng)常不適（使用手機(jī)后更明顯）一直不適

三、自我視力情況評估

1.您目前是否佩戴眼鏡（如老花鏡、近視鏡、散光鏡）:

不佩戴佩戴老花鏡佩戴近視 / 散光鏡同時(shí)佩戴多種眼鏡

2.您佩戴眼鏡的主要場景是（可多選）:

看手機(jī) / 看電視看報(bào)紙 / 看書出門走路做飯 / 做家務(wù)其他

3.您覺得自己的視力變化情況（近 1-2 年）:

基本沒變化輕微下降（不影響生活）明顯下降（看遠(yuǎn) / 看近模糊，影響日?；顒?dòng)）下降嚴(yán)重（看不清熟人、路牌等）

4.您是否做過眼部檢查（如視力檢測、眼底檢查等）:

從未做過 1 年以內(nèi)做過 1-2 年做過 2 年以上做過

5.若未做過眼部檢查，主要原因是（可多選）:

覺得視力沒問題，沒必要檢查不知道去哪里檢查擔(dān)心檢查費(fèi)用高行動(dòng)不便，沒人陪同其他

四、白內(nèi)障認(rèn)知與治療需求

1.您是否聽說過 “白內(nèi)障”:

沒聽說過聽說過，但不了解了解一點(diǎn)（知道是眼部疾病）比較了解（知道癥狀或治療方式）

2.您認(rèn)為白內(nèi)障的常見癥狀有哪些（可多選，可補(bǔ)充）:

看東西模糊、重影怕光、看燈光有光暈視力逐漸下降看東西顏色變淺不知道其他

3.您身邊是否有親友患過白內(nèi)障:

沒有有（知道他們是否治療:已治療，未治療）

4.若您或親友得了白內(nèi)障，您認(rèn)為應(yīng)該怎么治療:

滴眼藥水就能治好吃藥能控制或治好必須做手術(shù)才能治好不知道，聽醫(yī)生建議其他

5.您認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)的費(fèi)用大概是多少（單眼）:

1000 元以內(nèi) 1000-3000 元 3000-5000 元 5000-8000 元 8000 元以上不知道

6.若您被診斷為白內(nèi)障，是否愿意做手術(shù):

愿意（早治療早恢復(fù)）不愿意（怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、怕疼）猶豫中（想先了解清楚手術(shù)細(xì)節(jié)、費(fèi)用）看情況（如視力影響嚴(yán)重再做）

7.您選擇白內(nèi)障治療醫(yī)院時(shí)，最看重哪些因素（可多選）:

醫(yī)生技術(shù)好手術(shù)設(shè)備先進(jìn) 費(fèi)用低 / 能報(bào)銷醫(yī)保醫(yī)院離家近、交通方便服務(wù)態(tài)度好親友推薦其他

五、其他需求與建議

1.您是否希望醫(yī)院開展老年人眼部健康相關(guān)的公益活動(dòng)（如免費(fèi)篩查、健康講座）:

非常希望希望無所謂不希望

2.若開展活動(dòng)，您更關(guān)注哪些內(nèi)容（可多選）:

免費(fèi)視力檢查白內(nèi)障預(yù)防與治療講座老花鏡適配指導(dǎo) 日常護(hù)眼方法教學(xué) 其他

3.您對我們醫(yī)院的眼部健康服務(wù)有什么建議（可自由填寫）:

再次感謝您的耐心填寫！若您想了解眼部健康知識或預(yù)約檢查，可撥打咨詢電話:86228222，或前往南海愛爾眼科科醫(yī)院。

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