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          3. 
    
          
        
          
            
          
                
          
                    留守兒童心理健康調(diào)查
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                        
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          1. 你的性別
          2. 你的年齡
          請選擇
          3. 主要監(jiān)護人類型
          4. 父母外出務(wù)工時間
          5. 與父母聯(lián)系頻率
          6. 請評估以下心理狀態(tài)的發(fā)生頻率
          

            

          • 從未
          • 偶爾
          • 有時
          • 經(jīng)常
          • 總是
          

          

          

          
感到孤獨
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
情緒低落
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
容易發(fā)脾氣
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
睡眠困難
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
食欲變化
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          7. 遇到困難時首先找誰傾訴
          8. 課余時間主要活動（多選）
          9. 學(xué)校是否配備心理老師
          10. 對家庭關(guān)系的感受
          

            

          • 非常強烈
          • 比較強烈
          • 一般
          • 不太強烈
          • 沒有感覺
          

          

          

          
想念父母程度
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
理解父母外出務(wù)工
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
與監(jiān)護人關(guān)系融洽度
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          11. 在校人際關(guān)系狀況
          12. 出現(xiàn)過的身體癥狀（多選）
          13. 學(xué)習(xí)成績自我評價
          14. 生活能力評估
          

            

          • 完全不能
          • 需要幫助
          • 基本可以
          • 完全自主
          

          

          

          
獨立完成作業(yè)
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
自主處理突發(fā)事件
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
管理零用錢
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
規(guī)劃作息時間
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          15. 對未來的信心程度
          16. 希望獲得哪些支持（多選）
          17. 父母回家頻次
          18. 情感需求滿足程度
          

            

          • 完全滿足
          • 基本滿足
          • 偶爾滿足
          • 從未滿足
          

          

          

          
生日被記住
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
獲得節(jié)日禮物
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
得到學(xué)習(xí)鼓勵
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感受到關(guān)愛
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          19. 是否遭遇過校園欺凌
          20. 參與過的集體活動（多選）
          21. 與父母溝通的主要內(nèi)容
          22. 自我認(rèn)知評價
          

            

          • 非常滿意
          • 比較滿意
          • 一般
          • 不太滿意
          • 非常不滿
          

          

          

          
學(xué)習(xí)能力
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
外貌形象
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
社交能力
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
情緒管理
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          23. 監(jiān)護人的教育方式
          24. 你最希望改善的生活/學(xué)習(xí)條件是什么？
          25. 想對父母說的心里話
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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