老年人健康信息調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的老年朋友：您好！這是一份關(guān)于老年人健康狀況的調(diào)查問(wèn)卷，旨在了解您的健康信息。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

5. 您的居住情況

與配偶同住與子女同住獨(dú)居與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

6. 您是否有醫(yī)療保險(xiǎn)

有職工醫(yī)保有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)

7. 您目前的健康狀況自評(píng)如何

很好較好一般較差很差

8. 過(guò)去一年，您是否因身體不適去過(guò)醫(yī)院就診

未去過(guò)1-2次3-5次6次及以上

9. 您是否能夠獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如穿衣、吃飯、洗澡等）

完全可以基本可以需要部分幫助完全需要幫助

10. 您的飲食習(xí)慣是否清淡

非常清淡比較清淡一般比較油膩非常油膩

11. 您是否吸煙

從不吸煙已戒煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙

12. 您是否飲酒

從不飲酒已戒酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒

13. 請(qǐng)對(duì)您的睡眠情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（1分表示很差，5分表示很好）

睡眠質(zhì)量

入睡難易程度

睡眠時(shí)間充足度

14. 您是否定期進(jìn)行健康體檢

每年一次及以上每2-3年一次從未體檢過(guò)

15. 您是否了解基本的健康保健知識(shí)

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

16. 您是否經(jīng)常參加社區(qū)活動(dòng)？

基本不參加偶爾參加經(jīng)常參加

17. 您是否患有以下慢性疾病（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性支氣管炎/肺氣腫關(guān)節(jié)炎白內(nèi)障/青光眼阿爾茨海默病帕金森病無(wú)上述慢性病

18. 您獲取健康信息的渠道有哪些（可多選）

電視/廣播報(bào)紙/雜志醫(yī)生/護(hù)士家人/朋友互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)健康講座其他

19. 您平時(shí)主要的娛樂(lè)方式有哪些？

看電視或聽(tīng)廣播讀書(shū)或看報(bào)下棋或打牌唱歌或跳舞養(yǎng)花草或?qū)櫸?/label>其他

20. 您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源：

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補(bǔ)助

21. 如果社區(qū)為老年人開(kāi)展服務(wù)，您有什么其他建議嗎？

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