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          3. 
    
          
        
          
            
          
                
          
                    老年人心理健康狀況及影響因素調(diào)查問卷
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                        尊敬的老年朋友:
          您好!我們正在進(jìn)行一項關(guān)于老年人健康與生活的調(diào)查研究，旨在了解您的身心健康狀況及日常生活，以便為社區(qū)和政府部門提供參考，更好地為您和同齡人提供服務(wù)與支持。
          本次調(diào)查采用匿名方式，所有信息僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的個人信息嚴(yán)格保密。答案沒有對錯之分，請您根據(jù)您的真實情況和感受放心填寫。
          
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          1. 您的性別是？ 
          2. 您的年齡是？ 
          3. 您的文化程度是？ 
          4. 您的婚姻狀況是？ 
          5. 您目前的居住情況是？ 
          6. 您的主要經(jīng)濟來源是？ 
          7. 您的健康狀況自評如何？ 
          8. 您是否患有以下慢性疾??？（可多選） 
          9. 您平均每周參與的社交活動有哪些？（可多選） 
          10. 您日常的休閑娛樂方式有哪些？（可多選） 
          11. 您目前的睡眠質(zhì)量如何？ 
          12. 您認(rèn)為以下哪些因素對老年人心理健康最重要？（每行選擇一項） 
          

            

          • 非常不重要
          • 不太重要
          • 一般
          • 比較重要
          • 非常重要
          

          

          

          
家人的關(guān)心與陪伴
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
身體健康狀況
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
經(jīng)濟收入穩(wěn)定
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
社交活動豐富
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
生活環(huán)境舒適安全
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          13. 請對您近期的以下情緒狀態(tài)進(jìn)行評價（1分表示幾乎沒有，5分表示幾乎總是） 
          

            

          • 1
          • 2
          • 3
          • 4
          • 5
          

          

          

          
感到心情低落、沮喪或絕望
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感到緊張、焦慮或坐立不安
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
對做事情提不起興趣或樂趣
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感到孤獨
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感到自己沒用或有負(fù)罪感
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          14. 當(dāng)您遇到煩惱或心理壓力時，通常會向誰求助？（請按求助意愿從高到低排序） 
          15. 您的姓名（選填，僅用于識別問卷，我們會嚴(yán)格保密）： 
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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