《老年人健康狀況與管理需求調(diào)查問卷》

老年人健康狀況與管理需求調(diào)查問卷

尊敬的老人及家屬：您好！為了更好地了解老年人的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的健康管理方案，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們非常有幫助，問卷信息將嚴(yán)格保密，請放心填寫。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別是？

A.男B.女

2. 您的年齡是？

A.60 - 69歲B.70 - 79歲C.80 - 89歲D.90歲及以上

3. 您的文化程度是？

A.不識字B.小學(xué)C.初中D.高中/中專E.大專F.本科及以上

4. 您目前的居住情況是？

A.獨(dú)居B.與配偶同住C.與子女同住D.與子女和孫輩同住E.養(yǎng)老院F.其他（請注明）

5. 您現(xiàn)在的主要生活來源是？（可多選）

A.離退休養(yǎng)老金B.積蓄投資收入C.勞務(wù)工作收入D.配偶供給E.子女供養(yǎng)F.最低生活保障補(bǔ)助G.其他（請注明）

6. 您平時(shí)的飲食規(guī)律嗎？

A.非常規(guī)律，三餐定時(shí)定量B.比較規(guī)律，偶爾不按時(shí)C.不太規(guī)律，經(jīng)常隨意進(jìn)食D.很不規(guī)律，沒有固定時(shí)間

7. 您每天會進(jìn)行體育鍛煉嗎？

A.每天都鍛煉，30分鐘以上B.偶爾鍛煉，每周2 - 3次C.很少鍛煉，幾乎不運(yùn)動D.從不鍛煉

8. 您是否有吸煙的習(xí)慣？

A.是，每天[X]支B.偶爾吸C.曾經(jīng)吸過，已戒煙D.從不吸煙

9. 您是否有飲酒的習(xí)慣？

A.是，每天[X]次，每次[X]量B.偶爾喝C.曾經(jīng)喝，已戒酒D.從不飲酒

10. 您目前患有以下哪些慢性疾??？（可多選）

A.高血壓B.糖尿病C.冠心病D.慢性阻塞性肺疾病E.關(guān)節(jié)炎F.骨質(zhì)疏松G.其他（請注明）H.沒有慢性疾病

11. 您是否有以下家族病史？（可多選）

A.高血壓B.糖尿病C.心臟病D.癌癥E.其他（請注明）F.沒有家族病史

12. 您是否定期進(jìn)行體檢？

A.每年都體檢B.2 - 3年體檢一次C.很少體檢D.從不體檢

13. 您平時(shí)有自我監(jiān)測血壓、血糖等健康指標(biāo)的習(xí)慣嗎？

A.每天都監(jiān)測B.偶爾監(jiān)測C.很少監(jiān)測D.從不監(jiān)測

14. 您目前正在服用哪些藥物？（可多選）

A.降壓藥B.降糖藥C.降脂藥D.抗血小板藥E.其他（請注明）F.沒有服用藥物

15. 您在日常生活中，如吃飯穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡、上下樓等，是否能完全自理？

A.完全能自理B.部分能自理，需要一些幫助C.大部分不能自理，需要較多幫助D.完全不能自理

16. 您對自己目前的健康狀況滿意嗎？

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

17. 您是否希望得到專業(yè)的健康管理服務(wù)？

A.非常希望B.希望C.一般D.不希望E.非常不希望

18. 如果有健康管理服務(wù)，您希望包含以下哪些內(nèi)容？（可多選）

A.定期健康體檢B.健康咨詢與指導(dǎo)C.個(gè)性化飲食方案D.個(gè)性化運(yùn)動方案E.疾病預(yù)防與控制F.康復(fù)護(hù)理G.心理疏導(dǎo)H.其他（請注明）

19. 您最近半年內(nèi)是否出現(xiàn)過情緒低落、焦慮、失眠等心理問題？

A.經(jīng)常出現(xiàn)B.偶爾出現(xiàn)C.很少出現(xiàn)D.從未出現(xiàn)

20. 對于保持健康，您認(rèn)為最重要的是什么？（可多選）

A.合理飲食B.適量運(yùn)動C.良好睡眠D.心情舒暢E.定期體檢F.遵醫(yī)囑服藥G.其他（請注明）

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