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老年人身體健康狀況調(diào)查問卷
尊敬的老年人朋友:
您好!為精準了解您的身體健康管理情況,以便為您提供更具針對性的健康指導(dǎo)和服務(wù),我們設(shè)計了此問卷。問卷信息僅用于健康評估,嚴格保護您的隱私,請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的配合!
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的年齡
60-65
65-70
70歲以上
4. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您是否被醫(yī)院確診過以下慢性疾?。啥噙x)
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/骨關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
其他
6. 近半年內(nèi),您所患的慢性病是否出現(xiàn)過病情加重(如血壓/血糖驟生、胸痛加劇等)
從未有
有過1次
有過2次及以上
7. 您是否嚴格按照醫(yī)生的囑咐治療慢性病
完全遵照
大部分遵照,偶爾遺漏
很少遵照
不遵照
8. 您目前服用的慢性病藥物有幾種
1種
2-3種
4種及以上
9. 您是否在家檢測慢性病相關(guān)指標(如血壓、血糖、血氧等)
每天監(jiān)測
每周監(jiān)測2-3次
偶爾監(jiān)測
從不監(jiān)測
10. 您的飲食是否注意控制(如低鹽、低脂、低糖,避免辛辣刺激)
嚴格控制
比較注意
偶爾注意
不注意
11. 您是否有規(guī)律的身體活動(如散步、太極拳等)
每天都運動,每次30分鐘以上
每周運動3-5次,每次20-30分鐘
偶爾運動
從不運動
關(guān)閉
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