學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難情況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)，為了更準(zhǔn)確地了解你的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，以便為你提供更合適的幫助和支持，請(qǐng)你認(rèn)真填寫以下問卷。你的回答將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心作答。

1. 你的姓名是

2. 你的家庭結(jié)構(gòu)是：

A. 單親家庭，監(jiān)護(hù)人為父親B. 單親家庭，監(jiān)護(hù)人為母親C. 單親家庭，監(jiān)護(hù)人為祖（外）父母D. 單親家庭，監(jiān)護(hù)人為其他人E. 雙親家庭F. 其他（請(qǐng)注明）______

3. 若為單親家庭，監(jiān)護(hù)人的情況是：

A. 年邁體弱無勞動(dòng)能力（60 歲以上）B. 殘疾（5 級(jí)以上）C. 患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）D. 務(wù)農(nóng)E. 無固定收入（零散務(wù)工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）F. 其他（請(qǐng)注明）______

4. 若為雙親家庭，雙親的情況是

A. 雙親均年邁體弱無勞動(dòng)能力（60 歲以上）B. 雙親有一方殘疾（5 級(jí)以上）C. 雙親有一方患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）D. 雙親殘疾（5 級(jí)以上）E. 雙親患有重大疾病（國家規(guī)定的 28 種）F. 雙親一方無固定收入（零散務(wù)工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）G. 雙親沒有固定收入（零散務(wù)工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）H. 雙親務(wù)農(nóng) / 打工（特指居住在農(nóng)村的家庭）I. 其他（請(qǐng)注明）______

5. 你的家庭子女上學(xué)情況是

A. 除本人外家庭中還有 2 個(gè)或以上子女上學(xué)B. 除本人外家庭中還有 1 個(gè)子女上學(xué)C. 其他子女中有殘疾（5 級(jí)以上）D. 其他子女中有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）E. 無其他子女上學(xué)情況

6. 你的家庭贍養(yǎng)老人情況是

A. 贍養(yǎng)一位老人（共同居住老人）B. 贍養(yǎng)兩位老人C. 贍養(yǎng)三位老人及以上D. 無贍養(yǎng)老人情況

7. 你的身體健康情況是

A. 患有慢性疾病，需長期服藥（需有醫(yī)院診斷說明）B. 身體殘疾C. 患有精神疾病D. 身體健康

8. 你家庭的年人均收入（含子女和贍養(yǎng)的老人）是

A. 5 千元及以下B. 5 千 - 1 萬元C. 1 - 2 萬元D. 2 - 3 萬元E. 3 萬元以上

9. 你的家庭所在地是

A. 一線城市（北上廣深）B. 省會(huì)城市、副省級(jí)城市C. 普通城市D. 縣級(jí)市、縣區(qū)E. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村F. 西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)（西藏、新疆、青海、甘肅、寧夏）G. 山區(qū)（云南、貴州、四川的一些山區(qū)）H. 其他（請(qǐng)注明）______

10. 你的家庭是否遭受過重大災(zāi)害（地震、洪澇等自然災(zāi)害和火災(zāi)、車禍等突發(fā)意外事件導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難）

A. 是（請(qǐng)注明時(shí)間和災(zāi)害類型）______B. 否

11. 你是否屬于以下特殊群體

A. 脫貧家庭 (原建檔立卡)B. 烈士子女C. 孤兒D. 低保戶E. 都不屬于

12. 你使用電子產(chǎn)品的情況是

A. 使用手機(jī)為 1000 元以下（他人贈(zèng)予的要計(jì)算市場價(jià)）B. 使用手機(jī)為 1 - 2 千元C. 使用手機(jī)為 2 - 3 千元D. 使用手機(jī)為 3 千元以上E. 未使用筆記本電腦F. 其他（請(qǐng)注明）______

13. 軍訓(xùn)期間（15 天）食堂消費(fèi)記錄情況

A. 總消費(fèi)不足 210 元（15 天食堂檔口消費(fèi)需大于 30 次）B. 總消費(fèi)為 210 - 250 元C. 總消費(fèi)為 251 - 300 元D. 總消費(fèi)為 301 - 350 元E. 其他（請(qǐng)注明）______

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