心理咨詢預約登記表

一、基本信息

1. 您的姓名（可填寫昵稱）:[單行填空]

2. 您的性別:

男女其他

3. 您的年齡段:

18歲以下18-25歲26-30歲31-40歲41-50歲51-60歲60歲以上

4. 請輸入您的手機號碼:[單行填空]

5. 請輸入您的郵箱:[單行填空]（選填）

6. 緊急聯系人姓名:[單行填空]

7. 緊急聯系人與您的關系:[單行填空]

8. 緊急聯系人電話:[單行填空]

9. 您目前從事的職業(yè):[單行填空]

10. 您的學歷:（最高學歷）

初中及以下高中/中專大學專科大學本科研究生及以上

11.感情狀態(tài):

單身戀愛中已婚離異

12.是否有孩子:

是（請注明孩子的數量）否

二、咨詢相關信息

1. 您是否曾經接受過心理咨詢?:

是（請注明咨詢的時間、次數及原因）否

2. 咨詢期望:簡要描述您希望通過心理咨詢達到的目標[多行填空]

3. 咨詢動機:請簡述是什么促使您決定尋求心理咨詢的幫助?[多行填空]

4. 您前來咨詢的主要困擾是:

情緒困擾（如焦慮、抑郁、憤怒等）人際關系問題（家庭、朋友、同事等）學業(yè)問題職業(yè)發(fā)展問題戀愛婚姻問題親子教育問題個人成長與自我探索其他（請注明）

三、心理健康狀況

1 . 情緒狀態(tài):最近一段時間，您最常感受到的情緒有哪些?（可多選）

焦慮抑郁憤怒孤獨平靜其他（請注明）

2. 身體健康:是否有任何正在接受治療的身體疾病或健康狀況，它們是否對您的心理狀態(tài)有所影響?

是（請注明具體疾病及影響）否

3.是否接受過精神科相關的診斷或治療?:

是（請注明診斷或治療內容）否

4.是否有過自傷 / 自殺的想法、計劃或行為?:

否有想法，無計劃無行為有想法，有計劃無行為有想法，有計劃有行為

5. 家族類精神疾病史:[多行填空]

是（如果有，請說明關系和診斷結果）否

四、其他信息

1. 目前居住城市:[單行填空]

2. 期望的咨詢時間（盡可能多提供一些時段）:[單行填空]

3. 期望的咨詢地點:[單行填空]

4. 期望的咨詢方式:

面詢視頻

5.如有其他需要咨詢師了解的信息或特別要求，請在此處注明。[多行填空]

6.期望的電話溝通時間（盡可能多提供一些時段）:[單行填空]

更多問卷復制此問卷

97色精品视频在线观看,亚洲中文字幕页面,亚洲国产制服丝袜清纯,久久九九有精品国产23