老年人慢性病健康信息調查問卷

1. 您的性別是？

A 男B 女

2. 您的年齡是？

A 60-64歲B 65-69歲C 70-74歲D 75-79歲E 80歲及以上

3. 您的文化程度是？

A 未上過學/識字不多B 小學C 初中D 高中/中專/技校E 大專及以上

4. 您目前的婚姻狀況是？

A 已婚（含再婚）B 喪偶C 離異D 未婚

5. 您的居住情況是？

A 與配偶同住B 與子女同住C 與孫輩同住D 獨居E 與其他親屬同住F 在養(yǎng)老機構居住

6. 您是否患有醫(yī)生診斷的慢性??？

A 是B 否

7. 您獲取健康信息最常用的渠道是？

A 醫(yī)院/診所醫(yī)生B 電視/廣播健康節(jié)目C 報紙/雜志健康專欄D 網(wǎng)絡（微信、網(wǎng)站等）E 社區(qū)健康講座F 家人/朋友推薦

8. 您平均每周進行體育鍛煉的頻率是？

A 幾乎不鍛煉B 1-2次C 3-4次D 5次及以上

9. 您目前患有哪些慢性病？

A 高血壓B 糖尿病C 冠心病D 腦卒中（中風）E 慢性支氣管炎/肺氣腫F 關節(jié)炎G 高血脂H 其他（請注明）

10. 您通常從哪些途徑獲取慢性病管理知識？

A 醫(yī)院發(fā)放的宣傳資料B 社區(qū)衛(wèi)生服務中心講座C 電視健康類節(jié)目D 微信公眾號/健康APPE 子女或家人告知F 藥店工作人員介紹G 老年大學課程

11. 您認為以下哪些因素對控制慢性病最重要？

A 堅持服藥B 定期體檢C 合理飲食D 規(guī)律運動E 保持良好心態(tài)F 戒煙限酒G 家人支持

12. 您在過去一年中接受過哪些慢性病相關服務？

A 定期體檢B 慢性病隨訪（社區(qū)醫(yī)生上門或電話）C 健康管理師指導D 慢性病自我管理小組活動E 遠程健康監(jiān)測（如血壓、血糖遠程上傳）F 未接受過任何服務

13. 您對自己目前慢性病控制狀況的滿意程度是？

很不滿意

很滿意

14. 請對您所在社區(qū)慢性病管理服務的以下方面進行評價

服務的便利性（如距離、時間）

醫(yī)生的專業(yè)水平

服務態(tài)度

15. 請對以下健康信息的可靠性進行評價

醫(yī)院醫(yī)生提供的信息

網(wǎng)絡搜索到的健康信息

電視廣告中的保健品信息

16. 當您需要獲取慢性病健康信息時，以下途徑的優(yōu)先順序是？

A 咨詢主治醫(yī)生B 查閱醫(yī)學書籍/資料C 詢問有相同疾病的病友D 上網(wǎng)搜索相關信息E 撥打社區(qū)健康熱線

17. 您的身高是多少厘米？

18. 您的體重是多少公斤？

19. 您的聯(lián)系電話是？

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