1.您的性別:（） A.男 B.女
2.您的年齡:（） A.60-69 歲 B.70-79 歲 C.80 歲及以上
3.您的文化程度:（） A.小學(xué)及以下 B.初中 C.高中及以上
4.您的婚姻狀況:（） A.未婚 B.已婚有配偶 C.已婚喪偶 D.離異
5.您的子女個數(shù):（） A.0 個 B.1個 C.2個 D.3個以上
6.您的居住情況:（） A.獨(dú)居 B.與配偶同住 C.與子女同住 D.與孫輩同住 E.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住 G.其他
7.您的身體狀況:（） A.無病身體好 B.無大病體質(zhì)較差 C.基礎(chǔ)疾病但不影響行動 D.病重行動不便
8.是否參加體力勞動（） A.經(jīng)常參加 B.偶爾參加 C.不參加
9.參加體力勞動的類型（） A.種地 B.打零工 C.照顧孫輩 D.養(yǎng)殖、種植 E.家務(wù)勞動 F.無體力勞動
10.您的生活自理能力如何:（） A.完全能自理 B.部分不能自理 C.完全不能自理
11.您在生活自理方面主要面臨的困難是什么?:（） A.無困難，可以自理 B.日常家務(wù)（洗衣做飯等） C.買東西 D.行走 E.大小便 F.看病
12.您的年收入情況:（） A.5000元以下 B.5000—10000元 C.10001—30000元 D.30000以上
13.您的收入來源:（） A.種地 B.養(yǎng)殖 C.子女贍養(yǎng) D.養(yǎng)老保險 E.打零工 F.退休金 G.自身儲蓄 H.政府補(bǔ)助
14.您的主要開銷花費(fèi)在哪方面:（） A.飲食 B.醫(yī)療 C. 衣著 D.出行 E.孫輩 F. 接濟(jì)兒女 G.農(nóng)產(chǎn)品種植 H.其他
15.您養(yǎng)老上是否有經(jīng)濟(jì)壓力（） A、無壓力（收入夠或子女全包） B、輕微壓力（收入勉強(qiáng)夠，子女有壓力） C、稍大壓力（收入不足，子女壓力大） D、很大壓力（收入嚴(yán)重不足，子女壓力很大）
16.您時常會感到孤獨(dú)嗎:（） A.是的 B.不是 C.偶爾
17.您與子女聯(lián)系的頻率:（） A.經(jīng)常聯(lián)系 B.偶爾聯(lián)系 C.不聯(lián)系
18.您平時可以向誰傾訴心中煩悶（可多選）:（） A.兄弟姐妹或其他親屬 B.配偶 C.孫輩 D.朋友及鄰居 E.子女 F.村委會工作人員 G.無人傾訴
19.您的娛樂活動都有哪些:（） A.看電視、上網(wǎng) B.湊堆聊天 C.讀書看報 D.下棋 E.打撲克 F. 跳廣場舞 G.逛街
20.村里是否組織各種文娛活動:（） A.經(jīng)常組織 B.偶爾組織 C.不組織
21.希望村里組織哪種文娛活動:（） A.聽?wèi)蚯?/label> B.運(yùn)動比賽 C.唱歌、跳舞 D.看電影 E.老年人聚會 F.其他
22.您了解新型養(yǎng)老模式嗎?（） A.非常了解 B.了解一點(diǎn) C.不了解
23.您現(xiàn)在主要屬于哪種養(yǎng)老模式?:（） A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老（子女贍養(yǎng)） B. 自我養(yǎng)老（自身儲蓄或用勞動獲取報酬） C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 （養(yǎng)老院等） D.社會救助養(yǎng)老（低保等） E.國家養(yǎng)老（養(yǎng)老保險） F.其他
24.您最喜歡以下哪種養(yǎng)老方式?（） A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老 B.自我養(yǎng)老 C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 D.社會救助養(yǎng)老 E.國家養(yǎng)老 F.其他
25.您希望去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老嗎?（） A.愿意 B.可以考慮 C.不愿意
26.如有可能，您希望村委會提供的養(yǎng)老服務(wù)有?（） A.長者食堂 B.生活照料服務(wù) C.托老所 D.代買、代辦服務(wù) E.關(guān)懷探訪服務(wù) F.緊急救援
27.您對當(dāng)前的養(yǎng)老生活滿意嗎?（） A.滿意 B.不滿意 C.一般
28..對您目前的養(yǎng)老金補(bǔ)助滿意嗎?（） A.滿意 B.不滿意 C.一般
29.對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村集體提供的基礎(chǔ)設(shè)施滿意嗎?（） A.滿意 B.不滿意 C.一般