留守兒童心理健康調(diào)查

1. 您的性別是？

男女

2. 您目前的年級是？

小學(xué)初中高中

3. 您與父母分離的時間大約多久？

半年以內(nèi)半年至一年一年至三年三年以上

4. 您平時主要由誰照顧？

祖父母/外祖父母其他親戚自己獨立生活寄宿學(xué)校其他監(jiān)護人

5. 您通常通過哪些方式與父母聯(lián)系？

電話視頻通話微信/QQ等社交軟件書信很少聯(lián)系其他方式

6. 您是否經(jīng)常感到孤獨？

從不

總是

7. 請對以下情緒狀態(tài)的描述與您的符合程度進行選擇

我對未來感到迷茫

我容易感到緊張或焦慮

我覺得自己沒有價值

8. 請對以下支持來源的幫助程度進行評價

學(xué)校老師的關(guān)心

同學(xué)朋友的陪伴

親戚的照顧

心理咨詢師的幫助

9. 當(dāng)您遇到困難時，通常會優(yōu)先向誰求助？（從最優(yōu)先到最后選擇排序）

父母祖父母/外祖父母老師同學(xué)/朋友自己解決其他

10. 您認為目前最需要獲得哪些方面的幫助來改善心理健康？

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