老年人生活狀態(tài)與需求調(diào)查問(wèn)卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

請(qǐng)選擇

3. 您目前的居住情況

獨(dú)居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

4. 您日常主要活動(dòng)有哪些？（多選）

家務(wù)勞動(dòng)體育鍛煉看電視讀書(shū)看報(bào)棋牌活動(dòng)社區(qū)活動(dòng)照看孫輩其他

5. 您與子女的聯(lián)系頻率

每天聯(lián)系每周聯(lián)系每月聯(lián)系很少聯(lián)系

6. 您目前的身體健康狀況

非常健康基本健康有慢性病但可自理需要護(hù)理

7. 您患有哪些慢性疾病？（多選）

高血壓糖尿病心腦血管疾病關(guān)節(jié)炎呼吸系統(tǒng)疾病其他

8. 您每年接受健康體檢的次數(shù)

0次1次2次及以上

9. 您日常出行的主要方式

步行公共交通家人接送電動(dòng)輪椅

10. 您主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源

退休金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼個(gè)人積蓄

11. 您每月可支配金額

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

12. 您使用智能手機(jī)的情況

熟練使用基本操作需要指導(dǎo)完全不會(huì)

13. 您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)？（多選）

健康體檢家政服務(wù)文娛活動(dòng)老年餐食法律援助心理咨詢其他

14. 您對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保障的滿意度

非常滿意比較滿意一般不滿意

15. 您參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的類(lèi)型

城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)未參保

16. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)以下生活需求的重要程度

醫(yī)療保健

文化娛樂(lè)

生活照料

精神慰藉

17. 您日常就醫(yī)費(fèi)用的主要承擔(dān)方式

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)自費(fèi)支付子女承擔(dān)政府補(bǔ)助

18. 您希望政府加強(qiáng)哪些養(yǎng)老保障？（多選）

提高養(yǎng)老金完善社區(qū)養(yǎng)老增加醫(yī)療補(bǔ)貼建設(shè)養(yǎng)老設(shè)施加強(qiáng)權(quán)益保護(hù)

19. 您對(duì)當(dāng)前生活質(zhì)量的總體評(píng)價(jià)

非常滿意比較滿意一般不滿意

20. 您對(duì)改善老年人生活還有哪些建議？

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