濟陽一村幼兒園幼兒家庭視力情況調(diào)查問卷

親愛的家長:
您好！為了切實保護好兒童正常的遠視儲備量，從源頭上預(yù)防和減少近視發(fā)生。我們開展了濟陽一村幼兒園家庭視力情況調(diào)查問卷，所有數(shù)據(jù)僅用于幼兒家庭視力情況分析，請您根據(jù)實際情況填寫，非常感謝您的配合！

1.幼兒姓名：

2.幼兒性別（）

男女

3.幼兒所在的班級

4.母親視力屬于哪種類型

不近視低度近視（100度~250度）中度近視（300度~500度）高度近視（550度及以上）

5.父親視力屬于哪種類型

不近視低度近視（100度~250度）中度近視（300度~500度）高度近視（550度及以上）

6.父母散光情況（）

父母都不散光父母都散光僅父親散光僅母親散光

7.父母近視及散光度數(shù)

父親近視及散光度數(shù)
母親近視及散光度數(shù)

8.平時幼兒在家用眼環(huán)境的光線如何（）

充足且適宜較暗過強不穩(wěn)定其它

9.幼兒平均每天的睡眠時間為（）

8個小時以下8-9小時9-10小時10-11小時11個小時以上

10.每周幼兒有效戶外活動時長（含幼兒在園每日戶外活動2小時）（）

10小時以下10~12小時12~14小時14小時以上

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