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          3. 
    
          
        
          
            
          
                
          
                    心理咨詢(xún)預(yù)約登記表&知情同意書(shū)
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                        本表僅用作咨詢(xún)師了解來(lái)訪者背景資料及來(lái)訪者簽署知情同意書(shū)，咨詢(xún)師嚴(yán)格遵守職業(yè)倫理，對(duì)來(lái)訪者信息嚴(yán)格保密，如有外泄，可依法追究相關(guān)法律責(zé)任。
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          第一部分 基本信息
          1.基本信息
          姓名
          性別
          出生年月
          職業(yè)
          民族
          手機(jī)號(hào)
          緊急聯(lián)系人姓名
          緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系
          緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式
          2. 您的受教育程度
          3.您的宗教信仰
          4.您近期遭遇的事件
          5.您的來(lái)訪主題
          6.您想咨詢(xún)的主要問(wèn)題和對(duì)咨詢(xún)的期望
          7.請(qǐng)根據(jù)最近兩個(gè)星期（包括今天）所感受到的狀況和想法填寫(xiě)
          

            

          • 無(wú)
          • 偶爾（1-3次）
          • 經(jīng)常（4-7次）
          • 總是（幾乎每天）
          

          

          

          
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感到心情低落、沮喪或絕望
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
食欲不振或吃太多
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
行動(dòng)或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或剛好相反--變得比平日更煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          8.請(qǐng)根據(jù)最近兩個(gè)星期（包括今天）所感受到的狀況和想法填寫(xiě)
          

            

          • 無(wú)
          • 偶爾（1-3次）
          • 經(jīng)常（4-7次）
          • 總是（幾乎每天）
          

          

          

          
感到不安、擔(dān)心及煩躁
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
不能停止擔(dān)心或控制不了擔(dān)心
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
對(duì)各種各樣的事情過(guò)度擔(dān)心
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
很緊張，很難放松下來(lái)
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
非常焦慮，以至無(wú)法靜坐
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
變得容易煩惱或易被激怒
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          9.您之前是否有過(guò)心理咨詢(xún)的經(jīng)歷
          10.如果您有過(guò)咨詢(xún)經(jīng)歷，您會(huì)談的次數(shù)是
          11.您本次期望會(huì)談的次數(shù)是
          12.您是否有過(guò)精神科就診經(jīng)歷
          13.精神科的就診結(jié)論是
          14.您是否有過(guò)藥物治療史
          15.您是否有過(guò)住院治療史
          第二部分 知情同意書(shū)

          請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下文字，并根據(jù)您的真實(shí)態(tài)度填寫(xiě)有關(guān)內(nèi)容

          1、心理咨詢(xún)是指受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的咨詢(xún)師依據(jù)心理咨詢(xún)理論與技術(shù)，通過(guò)與你（來(lái)訪者）建立良好的咨詢(xún)關(guān)系，幫助你更好地認(rèn)識(shí)自己，排解心理困擾，充分發(fā)揮個(gè)人潛能，促進(jìn)心理成長(zhǎng)的過(guò)程。但不涉及心理治療、精神障礙的診斷與治療，僅涉及到困擾你內(nèi)心和生活的一些問(wèn)題。



          2、心理咨詢(xún)充分尊重人的個(gè)體差異和文化多樣性。心理咨詢(xún)師充分尊重你的個(gè)人隱私，嚴(yán)格遵守保密原則，未經(jīng)你本人同意，不會(huì)將你的個(gè)人信息透露給任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人。然而，為了保護(hù)你本人及相關(guān)人員或咨詢(xún)師的正當(dāng)權(quán)益，保密原則不適用于下列特殊情況：（1）當(dāng)法律有要求時(shí)；（2）當(dāng)你有自殺或自傷危險(xiǎn)時(shí)；（3）當(dāng)你危及他人生命或財(cái)產(chǎn)安全等正當(dāng)權(quán)益時(shí)。



          3、心理咨詢(xún)遵循平等、自愿原則，你在咨詢(xún)過(guò)程中保持真誠(chéng)開(kāi)放、積極主動(dòng)的態(tài)度非常重要。心理咨詢(xún)不能“立即見(jiàn)效”，通常需要一個(gè)過(guò)程，最終效果取決于你和咨詢(xún)師的共同努力，尤其是你的主觀意愿和努力。



          4、接受心理咨詢(xún)既有收益也有風(fēng)險(xiǎn)。你可能的收益（包括但不限于）：通過(guò)心理咨詢(xún)排解心理困擾、促進(jìn)自我探索與成長(zhǎng)等；你可能的風(fēng)險(xiǎn)（包括但不限于）在咨詢(xún)過(guò)程中回憶起不愉快甚至痛苦的往事、激發(fā)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)等。



          5、心理咨詢(xún)通常一周安排一次，每次50分鐘；且心理咨詢(xún)通常在約定的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始，續(xù)約通常為下周同一時(shí)間。心理咨詢(xún)師不會(huì)與你發(fā)生咨詢(xún)室以外的日常交流和互動(dòng)，即避免雙重或多重關(guān)系，更不會(huì)利用你獲得其他任何利益。



          6、請(qǐng)按照約定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)咨詢(xún)，如果你遲到，不會(huì)因此延長(zhǎng)時(shí)間，如果咨詢(xún)師遲到，則補(bǔ)齊相應(yīng)時(shí)間。如有事不能如約咨詢(xún)，請(qǐng)?zhí)崆?4小時(shí)取消或延期，否則仍按原定時(shí)間計(jì)費(fèi)。



          7、咨詢(xún)費(fèi)的收取方式為預(yù)付費(fèi)和次結(jié)，需在第一次咨詢(xún)前預(yù)付費(fèi)用，在當(dāng)次咨詢(xún)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)預(yù)交下次費(fèi)用。



          8、你有權(quán)在任何時(shí)候提出終止心理咨詢(xún)服務(wù)，但建議你在正式結(jié)束前與咨詢(xún)師討論你的想法。如果咨詢(xún)師認(rèn)為自己不合適與你繼續(xù)工作時(shí)，也會(huì)與你討論，并本著負(fù)責(zé)的態(tài)度將你轉(zhuǎn)介給合適的咨詢(xún)師。



          【重要提示】你一旦簽名即表明：

          1.你確認(rèn)以認(rèn)真閱讀《知情同意書(shū)》，理解并同意上述全部?jī)?nèi)容；

          2.心理咨詢(xún)師確認(rèn)已對(duì)你履行了告知義務(wù)并對(duì)你的疑問(wèn)給與了令你滿(mǎn)意的解答。
          簽名
          你已經(jīng)確認(rèn)閱讀并理解知情同意書(shū)和保密協(xié)議，確保遵守。
          請(qǐng)輸入你的簽約日期
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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