北京市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷（老年人群體）

尊敬的老年朋友：

您好！我們正在開展一項關(guān)于北京市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)查研究，旨在了解您的真實需求和想法，您的寶貴看法將幫助我們向有關(guān)部門提出更精準(zhǔn)的建議，推動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)更加完善，讓每一位老年朋友都能享受更舒心、更便利的晚年生活。
本次調(diào)查采用完全匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的個人信息嚴格保密。請您放心填寫，您的回答對我們非常重要！感謝您的支持與配合！

第一部分:基本信息（請在□內(nèi)打“√”，或在____上填寫）

1. A1.您的性別:

男女

2. A2.您的年齡段:

60-69歲 70-79歲 80歲及以上

3. A3.您的居住情況:

獨居僅與配偶/伴侶同住與子女孫輩同住養(yǎng)老院其他（請說明）

4. A4. 您的身體狀況:

生活完全自理，身體健康生活基本自理，有慢性病但不影響日?；顒?/label>生活部分自理，需要一定幫助生活完全不能自理，長期臥床需要照料

5. A5. 您目前的月收入（包括養(yǎng)老金、子女補貼等）大約在:

3000元及以下 3001-5000元 5001-7000元 7000-10000元10000元以上

6. A6. 您目前主要的照料者是:

自己獨立完成配偶子女孫輩保姆或小時工社區(qū)/養(yǎng)老機構(gòu)人員其他親友暫時無人提供照料（請簡述原因或困難）

第二部分:社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求
B. 生活照料服務(wù)

7. B1. 您目前最需要哪些生活照料服務(wù)?

助餐（如老年餐桌、送餐上門）助?。◣椭丛瑁?/label>家政清潔（打掃衛(wèi)生）維修服務(wù)（家電、水電）代辦事務(wù)（如代購、繳費）日間托管陪同外出（如就醫(yī)、辦事、散步）夜間陪護、應(yīng)急響應(yīng)以上都不需要

8. B2. 如果社區(qū)提供老年餐桌或送餐上門服務(wù)，您能接受的每餐價格是?

15元以下16-25元26-35元只要飯菜合口，價格不是問題

9. B3. 您對家中進行適老化改造（如安裝扶手、防滑墊、洗澡椅等）的需求是?

非常需要，且希望社區(qū)提供補貼或免費改造有需要，但希望費用更低或有分期付款等優(yōu)惠方式有需要，但不知道哪里可以做、怎么做暫時不需要不了解什么是適老化改造

C. 醫(yī)療健康服務(wù)

10. C1.您目前最需要哪些醫(yī)療健康服務(wù)?

定期體檢建立健康檔案用藥提醒與指導(dǎo)康復(fù)護理與指導(dǎo)（如按摩、理療）家庭醫(yī)生簽約緊急呼叫/一鍵求助設(shè)備陪同就醫(yī)、代取報告心理健康咨詢與疏導(dǎo)慢性病管理與健康監(jiān)測以上都不需要

11.

C2. 您是否簽約了家庭醫(yī)生？

已簽約未簽約想簽約但不知道如何辦理或沒有合適的醫(yī)生

12. C3. 您希望簽約家庭醫(yī)生嗎？

非常希望比較希望無所謂不太希望完全不需要

13.

C3. 您對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

D. 精神文化與社交服務(wù)

14.

D1. 您希望社區(qū)多組織哪些文化娛樂活動？

棋牌類活動（如象棋、圍棋等）興趣班（如書法、繪畫、攝影、園藝、手工等）知識講座（如健康養(yǎng)生、安全防詐、法律科普等）文娛欣賞（如電影放映、戲曲、音樂會等）節(jié)慶聯(lián)誼活動（如節(jié)日慶祝、生日會、茶話會等）戶外活動（如旅游、郊游、公園散步等）智能設(shè)備使用培訓(xùn)（如微信、視頻通話、預(yù)約掛號等）運動健身類活動（如太極拳、八段錦等）以上都不需要

15.

D2. 您是否感到孤獨，需要有人陪伴聊天？

經(jīng)常感到，非常需要有時感到，比較需要偶爾感到，有點需要很少感到，但愿意參加活動從不感到，完全不需要

第三部分:服務(wù)使用情況

16. E1.您過去是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？

使用過未使用過

17.

E2.您過去使用過以下哪些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？請評價其便利性。（在對應(yīng)選擇框中打勾，若某項服務(wù)未使用過，則其便利性可不選）

非常滿意
滿意
一般
不太滿意
非常不滿意

社區(qū)食堂、助餐

家庭醫(yī)生服務(wù)

康復(fù)護理服務(wù)

日間托管、托老所

家政清潔服務(wù)

文體娛樂活動

法律援助、咨詢

適老化改造服務(wù)

18.

E3.您過去使用過以下哪些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？請評價其滿意度。（在對應(yīng)選擇框中打勾，若某項服務(wù)未使用過，則其滿意度可不選）

非常滿意
滿意
一般
不太滿意
非常不滿意

社區(qū)食堂、助餐

家庭醫(yī)生服務(wù)

康復(fù)護理服務(wù)

日間托管、托老所

家政清潔服務(wù)

文體娛樂活動

法律援助、咨詢

適老化改造服務(wù)

19. E4.在您使用過的服務(wù)中，最不滿意的地方是什么?

服務(wù)人員態(tài)度不好服務(wù)人員不專業(yè)、技能不足服務(wù)時間不靈活、難預(yù)約服務(wù)內(nèi)容與宣傳不符價格太高、性價比低服務(wù)次數(shù)太少、時間太短服務(wù)響應(yīng)速度慢環(huán)境設(shè)施條件差其他（請說明:）沒有不滿意的地方

第四部分:滿意度與支付意愿

20. F1. 您對目前社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)總體滿意嗎?

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

21. F2. 對于需要付費的服務(wù)（如優(yōu)質(zhì)助餐、專業(yè)護理），您的看法是:

愿意自費購買高質(zhì)量的服務(wù)希望政府補貼大部分，個人付小部分希望完全由政府提供免費或低價服務(wù)不需要付費服務(wù)

22. F3.您認為您每月能夠承受的養(yǎng)老服務(wù)費用是多少?

3000元及以下3001-5000元5001-8000元8001-10000元10000元以上無支付意愿或無支付能力

第五部分:信息獲取及評價

23. G1. 您主要通過什么渠道了解社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)信息?（可多選）

社區(qū)宣傳欄、公告欄居委會通知鄰居朋友告知子女親屬告知或代為查詢社區(qū)工作人員上門宣傳手機（短信、微信公眾號、APP）報紙、電視、廣播完全不了解

24. G2. 您覺得獲取社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息是否方便?

非常方便方便一般不方便非常不方便

25. G3. 選擇養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或服務(wù)時，您最看重哪些因素?（可多選）

服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)性價格合理/性價比高地理位置便利（離家近）服務(wù)人員資質(zhì)與態(tài)度服務(wù)項目的多樣性和靈活性服務(wù)響應(yīng)及時性環(huán)境設(shè)施的安全、衛(wèi)生和舒適度

26. G4. 您認為當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在的主要問題有哪些?

服務(wù)種類少專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量不足、水平不高服務(wù)價格偏高服務(wù)信息不透明、獲取困難服務(wù)質(zhì)量和水平參差不齊，缺乏有效監(jiān)管服務(wù)響應(yīng)慢、預(yù)約難服務(wù)設(shè)施不足或陳舊對高齡、失能、獨居等特殊困難老人關(guān)注不夠其他（請說明）

27.

您最希望社區(qū)未來優(yōu)先改進或增加哪一項養(yǎng)老服務(wù)？請簡要說明原因。

問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的寶貴時間和真誠分享！您的意見對我們至關(guān)重要！祝您身體健康，生活愉快！

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