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        1. 東康一中藝體部\n學(xué)生特異體質(zhì)及家庭情況摸排調(diào)查表

          各位家長(zhǎng)朋友們:

               為了保證學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)正常開展(如:體育活動(dòng)等),全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況,以便學(xué)??茖W(xué)合理地安排學(xué)生各項(xiàng)活動(dòng)。特此進(jìn)行學(xué)生特異性體質(zhì)調(diào)查,敬請(qǐng)家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)密切配合調(diào)查您孩子的健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過疾病,請(qǐng)?jiān)诖恕罢{(diào)查表”中如實(shí)填寫。

               以下各項(xiàng)信息請(qǐng)您務(wù)必保證填寫的內(nèi)容真實(shí)有效,如故意虛假填報(bào),由此引發(fā)的后果由家長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任,該收集只屬于學(xué)校內(nèi)部收集,做好保密工作。謝謝您的配合!

          1. 學(xué)生姓名
          2. 學(xué)生性別:
          3. 班級(jí)
          請(qǐng)選擇
          4. 家庭詳細(xì)地址
          5. 監(jiān)護(hù)人姓名及與學(xué)生關(guān)系
          6. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話
          7. 是否離異家庭或單親家庭
          8. 是否屬于留守兒童
          9. 是否其他特殊家庭
          若選“是”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          10.
          是否患有家族遺傳病史   
          若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          11.
          既往重大疾病史(包括:心臟病、肺結(jié)核、腦血管疾病、癲癇、腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等)
          若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          12.
          既往嚴(yán)重外傷史留有后遺癥
          若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          13.
          既往手術(shù)史
          若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          14. 過敏史(包括:藥物、食物、油漆、花粉等過敏)
          若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          15. 心理異常或精神類疾?。òㄒ钟?、多疑、焦慮、交往困難等)
          若選“是 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          16. 是否患有傳染類疾病
          若選“是”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          17. 能否正常參加體育課體能鍛煉。
          若選“否 ”,請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)說明
          18. 有無其他需要學(xué)校、班主任老師注意的事項(xiàng)?
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