心臟病與過敏性鼻炎共病患者運動行為與健康結(jié)局調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

您好！我們正在進行一項關(guān)于心臟病與過敏性鼻炎共病患者運動習(xí)慣的科學(xué)研究。您的經(jīng)驗和感受對我們非常重要，將有助于更好地為您和情況相似的患者提供健康指導(dǎo)。

本研究所有數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密，僅用于整體統(tǒng)計分析，不會泄露您的任何個人隱私。填寫問卷大約需要15-20分鐘。您的參與完全基于自愿原則，隨時可以退出。

感謝您的支持與合作！

研究團隊敬上

第一部分:基本人口學(xué)與疾病特征

A1. 人口統(tǒng)計學(xué)信息

1.性別

男女

2. 2.年齡:___ 周歲

3. 3.身高:____ cm

4. 4.體重:____ kg （計算BMI = kg/m2）

5.教育程度:

初中及以下高中/中專大專本科研究生及以上

6.職業(yè)狀態(tài):

在崗退休無業(yè)

A2. 心臟病相關(guān)信息

7. 您被確診的心臟病類型是?（可多選）

冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）心力衰竭高血壓性心臟病心律失常其他 _________

8. 8. 您的確診時長約為:____ 年 ____ 月

9. 9. 您最近一次心臟超聲檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為:____ % （如果記得）

10. 您目前服用的心臟相關(guān)藥物有:_________________________

A3. 過敏性鼻炎相關(guān)信息

11. 11. 您的確診時長約為:____ 年 ____ 月

12. 您的鼻炎癥狀通常在什么季節(jié)/情況下加重?（可多選）

春季夏季秋季冬季常年性接觸塵螨/寵物接觸冷空氣其他

13. 13. 您目前服用的鼻炎相關(guān)藥物有:____________________________

第二部分：運動行為與減肥動機

B1. 運動習(xí)慣：

14. 您近三個月平均每周進行旨在鍛煉身體的運動次數(shù)為:

0次（若選0，跳至第18題）1-2次3-4次≥5次

15. 您平均每次運動持續(xù)多長時間?

<30分鐘 30-60分鐘 >60分鐘

16. 您最常進行的運動類型是?（可多選）

步行慢跑太極拳/氣功騎自行車游泳健身房器械訓(xùn)練球類運動（如乒乓球、羽毛球）其他

17. 您通常在何處運動?

室內(nèi)戶外均有

B2. 運動強度與感受:

18. 請根據(jù)您運動時的整體感覺，在下列刻度上選擇一個數(shù)字（6-20分）:

（非常輕松）67891011121314151617181920（非常吃力）您選擇的數(shù)字是:

19. 運動時，您的心率大約在: ____ 次/分鐘（如使用運動手環(huán)監(jiān)測）

B3. 減肥動機

20. 您運動減肥的主要目的是什么?（請按重要性排序:1為最重要，以此類推）

改善心臟功能，減少心悸/氣促減輕或控制體重改善鼻炎癥狀（如鼻塞、流涕）改善情緒，緩解壓力醫(yī)生建議其他

第三部分:感知運動障礙與健康收益

C1. 感知運動障礙，請評估下列因素對您堅持運動的阻礙程度。（請在相應(yīng)框內(nèi)打“√”）

標(biāo)題

完全沒有影響
略有影響
一般
比較影響
嚴(yán)重影響

21. 擔(dān)心引發(fā)心臟不適（如心慌、胸痛））

22. 擔(dān)心誘發(fā)或加重鼻炎癥狀（如遇冷空氣、花粉）

23. 缺乏動力或意志力

24. 缺乏時間

25. 缺乏合適的場地或設(shè)施

26. 不知道如何科學(xué)運動

27. 身體其他部位疼痛（如關(guān)節(jié)痛

28. 您認(rèn)為規(guī)律運動后，您的心臟相關(guān)癥狀（如氣促、乏力、水腫）有何變化?

顯著改善略有改善無變化略有加重顯著加重

29. 您認(rèn)為規(guī)律運動后，您的鼻炎相關(guān)癥狀（如鼻塞、流涕、打噴嚏）有何變化?

顯著改善略有改善無變化略有加重顯著加重

第四部分：標(biāo)準(zhǔn)化生活質(zhì)量量表

D1. 西雅圖心絞痛量表（SAQ）

30.過去4周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊感和心絞痛所致下列各項受限程度:

重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受受限
其他受限

自己穿衣

室內(nèi)走路

淋浴

爬坡或樓梯(三層，不停)

戶外活動或提雜物

輕快步行一段路(一公里)

慢跑(一公里)

提起或移動重物

劇烈運動(如游泳)

31.與4周前比較，作最大強度的活動時，胸、胸部和心痛的發(fā)作情況:

明顯增加輕微增加相同輕微減少明顯減少

32.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù):

≥4次/天1~3次/天3次/周1~2次/周1次/周無發(fā)作

33.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞病服用硝基藥物(如硝酸甘油)平均次數(shù):

4次/天1--3次/天3次/周1--2次/周1次/周沒使用

34.因胸痛、胸部緊榨感和心絞捕遵守醫(yī)嘅服藥帶來的壇惱:

嚴(yán)重中度輕微極少無醫(yī)生未給藥

35,對治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

36.對醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

37.總的來說，對目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

38.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂趣的程度:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

39.在您的未來生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛，您會感覺怎樣:

不滿意大部分不滿意部分滿意大部分滿意高度滿意

40.對心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度:

一直擔(dān)心經(jīng)常擔(dān)心有時擔(dān)心很少擔(dān)心絕不擔(dān)心

D2. 鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查表（RQLQ）

41.在過去的7天里，對于每一項活動，您在多大程度上受您的鼻/眼癥狀所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

(1)日常生活中的活動(您的工作或您在家中必須經(jīng)常做的事)

2)社交活動(例如:與家人和朋友的活動，與孩子或?qū)櫸锿嫠?，性生活，愛好?

((3)戶外活動(例如:園藝，晨練，戶外靜坐運動，外出散步等)

42.在過去的7天，您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被以下睡眠問題所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

(1)入睡困難

(2)夜間醒來

(3)夜間睡眠欠佳

43.在過去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被下列問題所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

（1）精力不足

(2)口渴

（3)工作能力下降

（4）疲倦

(5)注意力難以集中

（6）頭痛

（7）疲憊不堪

44.在過去的7天里，您在多大程度上因您的鼻/眼癥狀而被下列問題所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

(1)因為不得不攜帶紙巾而感到不便

(2)需要揉擦鼻/眼

（3)需要反復(fù)地擤鼻涕

45.在過去的7天里，您在多大程度上被下列癥狀所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

(1)鼻不通氣/鼻塞

(2)流鼻水

(3).打噴嚏

(4).鼻涕倒流至咽喉

46.在過去的7天里，您在多大程度上被下列癥狀所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

(1)眼癢

(2)流淚

(3)[眼痛

(4)眼腫

47.在過去的7天里，您有多少時間由于您的鼻/眼癥狀而被以下情感問題所困擾?

沒用困擾
幾乎沒用困擾
有些困擾
中等困擾
十分困擾
很困擾
極度困擾

(1)沮喪

(2)內(nèi)心不耐煩或不安寧

(3)易惱怒

(4)因癥狀而感到難堪

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