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          3. 
    
          
        
          
            
          
                
          
                    調(diào)查問卷
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                        指導(dǎo)語： 您好！感謝您抽出20-30分鐘左右的時間參與此項研究，為了解慢性化膿性中耳炎的癥狀困擾程度、心理健康、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、社會支持以及健康信念的現(xiàn)況，通過多維度探究影響慢性化膿性中耳炎患者身心健康的因素，特邀請您填寫本調(diào)查問卷，本次收集的資料將會保密。請您仔細(xì)閱讀每一條的文字，然后根據(jù)近期的實際情況填寫或者選擇恰當(dāng)?shù)倪x項。感謝您的參與，祝好！
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          1. 
          患者編號
          基本人口社會學(xué)資料
          2. 您的性別：
          3. 您的年齡：
          4. 您的身高:____ cm 
          5. 您的體重_____Kg
          6. 您的文化程度:
          7. 婚姻狀況:
          8. 職業(yè)狀況:
          9. 家庭月收入:
          10. 醫(yī)療費用支付方式：
          疾病與臨床特征
          11. 患病側(cè)別:
          12. 本次發(fā)病至今有多久?
          13. 您被診斷為慢性化膿性中耳炎的總病程有多久?__ 年
          14. 近期耳流膿的頻率?
          15. 是否曾確診伴有膽脂瘤?
          16. 既往是否因中耳炎接受過手術(shù)?
          17. 是否伴有其他耳科疾病?（如:梅尼埃、耳硬化癥等）
          18. 是否伴有全身性疾病?（如:高血壓、糖尿病等）
          生活習(xí)慣與健康行為
          19. 吸煙史
          20. 飲酒史:
          21. 是否有用異物（如棉簽、挖耳勺）頻繁掏耳的習(xí)慣?
          22. 游泳或洗頭時是否注意保護(hù)耳朵（如使用耳塞）?
          下述為自行設(shè)計的癥狀負(fù)擔(dān)量表，旨在評估您的主觀感受。請您根據(jù)入院前的四周內(nèi)的實際情況，在下列每條線上用“丨”標(biāo)出最能代表您癥狀程度的點。采用10分制，分?jǐn)?shù)越高代表困擾越嚴(yán)重，最左端代表“毫無困擾”，最右端代表“極度困擾”。
          23. 
          請問您對耳朵流膿的困擾程度如何？（包括膿液的量、氣味等因素帶來的不適和尷尬）10分制
          

          

          

          

          
毫無困擾(0)
          
極度困擾(10)
          

          

          

          

          

          24. 
          最近一周，您耳流膿的頻率是？（請勾選）
          25. 請問您因聽力下降在日常生活中的困擾程度如何?（例如:與人交流困難、聽不清電視聲音等）
          

          

          

          

          
毫無困擾(0)
          
極度困擾(10)
          

          

          

          

          

          26. 聽力問題是否讓您避免某些社交場合?（請勾選）
          27. 請問您對耳朵里產(chǎn)生的異味的困擾和尷尬程度如何？
          

          

          

          

          
毫無困擾(0)
          
極度困擾(10)
          

          

          

          

          

          28. 
          請問您對耳朵內(nèi)部的悶脹感、壓迫感或不適感（非尖銳疼痛）的困擾程度如何？
          

          

          

          

          
毫無困擾(0)
          
極度困擾(10)
          

          

          

          

          

          29. 
          請問您對耳鳴（耳朵里的噪音，如嗡嗡聲、嘶嘶聲）的困擾程度如何？
          

          

          

          

          
毫無困擾(0)
          
極度困擾(10)
          

          

          

          

          

          30. 
          耳鳴在何時讓您最困擾？（請勾選）
          下述為心理狀況評定量表，請根據(jù)您自己的感受和體會，選擇符合您情況
          31. 你是否經(jīng)常無緣無故地感到勞累?
          32. 你是否經(jīng)常感到很緊張?
          33. 你是否經(jīng)常感到緊張地沒有什么事情可以使您平靜下來?
          34. 您是否經(jīng)常感到很無助?
          35. 您是否經(jīng)常感到休息不好且很不安?
          36. 您是否經(jīng)常感到坐立不安?
          37. 您是否經(jīng)常感到很沮喪?
          38. 您是否經(jīng)常感到做任何事情都很困難?
          39. 您是否經(jīng)常感到任何事情都不能激起您的興趣?
          40. 您是否經(jīng)常感到很無聊?
          為了了解您睡眠質(zhì)量的情況，請仔細(xì)閱讀，選擇或填寫近1個月白天或
            晚上最符合實際情況的選項。若是選擇題，請在選項對應(yīng)的地方打“ √”
          41. 近1個月，晚上睡覺通常是  ____點鐘。
          42. 近1個月，每晚入睡通常需 ____分鐘。
          43. 近1個月，通常早上 ____點起床。
          44. 近1個月，每夜通常實際睡眠_(dá)___小時(不等于臥床時間)。
          45. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱:
          

            

          • 無
          • <1次/周
          • 1~2次/周
          • ≥3次/周
          

          

          

          
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡):
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
b.夜間易醒或早醒：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
c.夜間去廁所：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
d.呼吸不暢：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
e.咳嗽或鼾聲高：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
f.感覺冷：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
g.感覺熱：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
h.做惡夢：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
i.疼痛不適：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
j.其他影響睡眠的事情(如有，請說明)：
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          46. 近1個月，因其他________影響睡眠而煩惱
          47. 近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
          48. 近1個月，您用藥催眠的情況
          49. 近1個月，您常感到困倦嗎
          50. 近1個月，您做事情有精力不足嗎?
          51. (請問同寢者)近1個月有無下列情況:a.高聲打鼾:
          52. (請問同寢者)近1個月有無下列情況:b睡眠中，您有呼吸較長時間的暫停(呼吸憋氣)現(xiàn)象嗎?
          53. (請問同寢者)近1個月有無下列情況:c.睡眠中，您因腿部不適必須踢蹬腿或活動腿嗎?
          54. (請問同寢者)近1個月有無下列情況:d.睡眠中，您有轉(zhuǎn)向或睡迷糊的情況嗎?
          55. (請問同寢者)近1個月有無下列情況:e.您在睡眠過程中，有無其他特殊情況:
          請您根據(jù)入院前的四周內(nèi)，慢性化膿性中耳炎對您生活的影響程度，選擇最符合您情況的一個選項。請在相應(yīng)的數(shù)字上打“√”。請注意，所有問題都針對您受影響更大的那只耳朵。如果沒有差別，則針對病情更嚴(yán)重的那只耳朵。
          56. 您感到耳朵疼痛或不適的頻率是?
          57. 您耳朵流膿或液體的頻率是?
          58. 您因為耳朵流膿或有異味而感到尷尬或困擾的頻率是?
          59. 您因為耳朵問題而感到煩躁或情緒低落的頻率是?
          60. 您因為耳朵問題而避免社交場合（如聚會、去餐館）的頻率是?
          61. 您因為耳朵問題而感到做事效率下降或注意力難以集中的頻率是?
          62. 您因為耳朵問題而感到不安或缺乏安全感的頻率是?
          63. 您因為聽力問題而感到與他人溝通困難的頻率是?
          64. 您因為聽力問題而感到聽廣播、看電視或打電話困難的頻率是?
          65. 您因為耳朵問題而需要限制自己活動（如游泳、運動）的頻率是?
          66. 您因為耳朵問題而需要去醫(yī)院就診、檢查或買藥的頻率是?
          67. 您擔(dān)心自己的耳朵問題會惡化的頻率是?
          下述為社會支持量表，請根據(jù)您的實際情況進(jìn)行填寫。
          68. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
          69. 近一年來您:（只選一項）
          70. 您與鄰居:（只選一項）
          71. 您與同事:（只選一項）
          72. 從家庭成員得到的支持和照顧:
          73. 從家庭成員得到的支持和照顧:
          

            

          • 無
          • 極少
          • 一般
          • 全力支持
          

          

          

          
夫妻（戀人）
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
父母
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
兒女
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
兄弟姐妹
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          
其他成員
          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          

          74. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
          75. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
          76. 您遇到煩惱時的傾訴方式:（只選一項）
          77. 您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
          78. 對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:（只選一項）
          以下是一些關(guān)于您對慢性化膿性中耳炎的看法和感受的陳述。請仔細(xì)閱讀每一條，根據(jù)您的真實想法，在下方選擇最能代表您的同意程度，答案沒有對錯之分，僅用于科學(xué)研究，我們將嚴(yán)格保密。感謝您的
          79.  我認(rèn)為慢性中耳炎是一種嚴(yán)重的疾病。
          80. 我擔(dān)心慢性中耳炎會引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如聽力喪失、腦膜炎等）。
          81. 與我認(rèn)識的其他疾病相比，慢性中耳炎給我?guī)淼穆闊└蟆?/legend>
          82. 如果我堅持治療，就能有效控制慢性中耳炎的病情。
          83.  遵從醫(yī)生和護(hù)士的建議對我病情的恢復(fù)有很大好處。
          84. 積極地進(jìn)行治療可以改善我的生活質(zhì)量。
          85. 我擔(dān)心治療慢性中耳炎的藥物會帶來副作用。
          86.  定期復(fù)查和治療對我來說經(jīng)濟負(fù)擔(dān)很重。
          87. 治療過程（如手術(shù)、換藥）太痛苦，讓我感到害怕。
          88. 我覺得治療過程太花費時間和精力。
          89. 我能夠自覺遵從醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療。
          90. 我能夠自覺遵從醫(yī)囑進(jìn)行非藥物治療（如耳部防水、正確擤鼻等）。
          91. 當(dāng)我感到不適時，我會主動去醫(yī)院就診。
          92. 我有信心能夠克服治療過程中遇到的各種困難。
          93. 我經(jīng)常通過不同途徑（如咨詢醫(yī)生、上網(wǎng)查詢）了解慢性中耳炎的相關(guān)知識。
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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