興華小學(xué)留守、單親、離異、困難、心理/行為問題家庭情況調(diào)查表

1. 學(xué)生姓名

2. 請(qǐng)選擇班級(jí)

3. 性別：

男女

4. 班主任

5. 家長姓名

6. 電話號(hào)碼：

7. 家庭詳細(xì)住址

8. 留守兒童（因父母雙方每年累計(jì)3個(gè)月以上外出務(wù)工；或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力,無法與父母正常共同生活的不滿十六周歲未成年人。）:

1.父親外出，母親無監(jiān)護(hù)能力。

2.母親外出，父親無監(jiān)護(hù)能力。

3.父母外出。

1.父親外出，母親無監(jiān)護(hù)能力。2.母親外出，父親無監(jiān)護(hù)能力。3.父母外出。4.以上均不是

9. 離異家庭情況（請(qǐng)選擇以下情況填寫）
離異家庭1：父母離婚后，孩子與父親共同生活。
離異家庭2：父母離婚后，孩子與母親共同生活。

離異家庭1：父母離婚后，孩子與父親共同生活。離異家庭2：父母離婚后，孩子與母親共同生活。以上均不是

10. 單親家庭情況(單親家庭1：父親或母親一方去世，由父親或母親單個(gè)撫養(yǎng)子女的家庭。單親家庭2：未婚先孕或者領(lǐng)養(yǎng)子女單個(gè)撫養(yǎng)組成的家庭。)

單親家庭1：父親或母親一方去世，由父親或母親單個(gè)撫養(yǎng)子女的家庭。單親家庭2：未婚先孕或者領(lǐng)養(yǎng)子女單個(gè)撫養(yǎng)組成的家庭。以上均不是

11. 困難家庭：孤兒或者父母一方去世，有重大疾病，享受國家困難補(bǔ)助的家庭。（說明家庭情況及困難原因）

12. 心理／行為異常（列舉一些具體表現(xiàn)：如自閉，厭學(xué)等）

無異常情緒不穩(wěn)定自閉社交困難厭學(xué)多動(dòng)、注意力不集中自傷自殘行為其他（請(qǐng)自行填寫）

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