員工健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

您好!我們正在進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查, 目的是了解您的工作情況及健康狀況,以便為您提供更好的工作環(huán)境。問卷采用匿名方式，您的所有回答均無對錯好壞之分，且絕對保密，敬請如實(shí)完整填寫，謝謝您的配合。

誠摯感謝您在百忙之中給予的巨大支持和幫助!

第一部分：基本情況

一、一般情況

1. 姓名：

2. 您的性別是：

男女

3. 出生日期

您的年齡/歲：

5. 文化程度:

A.初中及以下B.高中（含中專）C.大學(xué)?？?/label>D.大學(xué)本科E.碩士及以上

6. 您目前的婚姻狀況:

A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶

7. 您家庭月收入為以下哪個水平?

A.3000元以下B.3000~6000 元C.6000~10000 元D.10000元以上

二、職業(yè)史

您的工種是：

您的工齡是：____年

10. 您一周一般工作多少小時?

A.15~20小時B.20~30小時C.30~40小時D.≥40小時

11. 您的工作經(jīng)歷中，是否有輪班的經(jīng)歷?

A.從不/很少B.有時C.常有D.總是

12. 您的主要班制為:

A.固定白班B.白天、夜晚混合輪班C.只輪夜班

13. 您的輪班情況是:

A.二班倒（12小時一班）B.三班倒（8小時一班）C.四班倒（6小時一班）D.固定夜班（每月≥9次）E.偶爾夜班（每月3~8次）F.其它

14. 您每月輪班天數(shù)/d:

A.<5天B.5~10天C.11~15天D.>15天

15.

您在該班制下工作持續(xù)時間：____年

16. 您工作中接觸的職業(yè)危害因素:

A.噪聲B.粉塵C.化學(xué)物質(zhì)D.高溫E.振動F.電磁輻射G.無H.其它

三、生活習(xí)慣

17.

您是否吸煙（吸煙是指每天至少吸一支煙，連續(xù)或累計(jì)6個月及以上）？

A.從不吸煙或僅偶爾吸少量煙（平均每天不超過一支）B.現(xiàn)在吸煙：C.現(xiàn)已戒煙：

18. 開始吸煙：______ 歲
現(xiàn)在平均每天吸煙：______支

19. 開始吸煙：_____歲

開始戒煙：______歲
戒煙前平均每天吸煙：________支

20.

您是否飲酒（指每周至少飲酒一次以上，連續(xù)或累計(jì)6個月及以上）？

A.從不飲酒或偶爾飲少量酒（平均每周低于1次）B.現(xiàn)在飲酒C.現(xiàn)已戒酒

21. 開始飲酒年齡：___歲

22. 開始飲酒年齡：___歲

戒酒年齡：___歲

23. 如果飲酒，每周飲酒次數(shù)（包括現(xiàn)在飲酒和現(xiàn)已戒酒）:

A.<4次B.4~7次C.8~10次D.>10次

24. 過去一周內(nèi)，您進(jìn)行體力活動或鍛煉的頻率是:

A. 幾乎不進(jìn)行B. 1~2次?C. 3~4次?D. 5次及以上?

25. 每次進(jìn)行體力活動或鍛煉，平均持續(xù)時長大約是:

A. 30分鐘以內(nèi)?B. 30~60分鐘?C. 61~90分鐘?D. 90分鐘以上?

26. 您開始有規(guī)律地進(jìn)行體力活動或鍛煉的時間大概有多久?

A. 不到 1個月?B. 1~6個月?C. 7~12個月?D. 1~3年?E. 3年以上

四、健康狀況

27. 您的身高是：______cm
您的體重是：______kg

28. 您是否有高血壓史?

A.無B.有

29. 高血壓患病時間（經(jīng)醫(yī)生診斷—至今）大約有____年。

30. 確診高血壓類型:

A.原發(fā)性高血壓B.繼發(fā)性高血壓C.不清楚

31. 高血壓的分級:

A.一級B.二級C.三級D.不清楚

32. 您是否使用過降壓藥?

A.否B.是

33. 最近兩周是否使用過降壓藥?

A.否B.是

34. 您是否有以下高血壓相關(guān)并發(fā)癥?

A.腦部病變B.心力衰竭和冠心病C.慢性腎衰竭D.主動脈夾層E.無

35. 您是否有糖尿病史?

A.無B.有

36. 糖尿病患病時間（經(jīng)醫(yī)生診斷—至今）大約有_____年。

37. 您是否使用過胰島素/口服降糖藥?

A.否B.是

38. 最近兩周是否使用過胰島素/口服降糖藥?

A.否B.是

39. 您是否存在以下其他慢性病?

A.無B.冠心病C.卒中D.高脂血癥E.其它

40. 您直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女等）是否存在以下慢性病?

A.無B.高血壓C.糖尿病D.冠心病E.卒中F.高脂血癥G.其它

41. 在過去一年，您是否曾經(jīng)在下列身體部位感到過疼痛或不適，并因此而請假

有疼痛或不適且因此請假
有疼痛或不適未請假
無疼痛或不適

頸

肩

背

肘

腰

手腕

髖臀

膝

踝足

第二部分：職業(yè)緊張測量核心量表（COSS）

請選擇最能反映您近半年來實(shí)際情況的選項(xiàng)。

42. 我與領(lǐng)導(dǎo)相處融洽

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

43. 我與同事相處融洽

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

44. 所在單位或部門有凝聚力

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

45. 領(lǐng)導(dǎo)或主管能夠在我工作中提供幫助

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

46. 家人支持我的工作

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

47. 與我的努力與業(yè)績相比，工作中我沒得到相應(yīng)的尊敬和威望

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

48. 我當(dāng)前的職位與我所受教育與培訓(xùn)不相稱

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

49. 工作前途和我的努力與業(yè)績不匹配

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

50. 我的工作崗位經(jīng)歷了(或可能有)不必要的改變

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

51. 輪班工作制讓我感到難以承受(非輪班工作制者請選“完全不同意”)

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

52. 所在部門或單位等級森嚴(yán)

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

53. 由于工作任務(wù)重，我總是覺得時間不夠用

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

54. 工作要求我節(jié)奏很快（緊迫）不能停歇

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

55. 我的工作要求越來越高

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

56. 我時常要加班

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

57. 工作中我有決定做什么的自由

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

58. 工作中我有決定怎么做的自由

完全不同意不同意基本同意同意非常同意

第三部分：PSQI睡眠質(zhì)量量表

請根據(jù)您近1個月的實(shí)際睡眠情況選擇或填寫最符合您的選項(xiàng)或內(nèi)容。

59. 近1個月，您晚上上床睡覺通常____點(diǎn)鐘。

60. 近1個月，您從上床到入睡通常需要____分鐘。

A.≤15分鐘B.16~30分鐘C.31~60分鐘D.≥60分鐘

61.

近1個月，您通常早上幾點(diǎn)起床？

62.

近1個月，您每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)__小時(不等于臥床時間)。

＞7h6~7h5~6h＜5h

63.

近1個月，您有沒有因下列情況而影響睡眠:

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3/周

a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺冷

g.感覺熱

h.做惡夢

i.疼痛不適

64.

近1個月，您有沒有因下列情況而影響睡眠：j.其它影響睡眠的事情

無＜1次/周1~2次/周≥3/周

65. 近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量。

A.很好B.較好C.較差D.很差

66. 近1個月，您使用催眠藥物的情況。

A.無B.<1次/周C.1~2次/周D.≥3次/周

67. 近1個月，您會感到困倦嗎?

A.無B.＜1次/周C.1~2次/周D.≥3次/周

68. 近1個月，您做事情的精力有感到不足嗎?

A.無B.<1次/周C.1~2次/周D≥3次/周

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