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學生家庭情況調查
1. 學生姓名
2. 班級
3. 父親名字
4. 母親名字
5. 學生是否存在以下情況
各類精神疾病
嚴重心理問題
明顯性格偏差
嚴重網絡成癮
嚴重親子關系不良
休學在家
家庭關系緊張
其他
無
6. 學生是否有以下基礎疾?。?/legend>
心血管疾病
呼吸系統疾病
消化系統疾病
內分泌系統疾病
其他嚴重疾病
無
7. 是否為留守兒童？
是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話
否
8. 學生有無殘疾證？
有
無
9. 殘疾證類型
10. 是否為貧困生？
是
否
11. 是否為單親家庭？
是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話
否
12. 是否為重組家庭？
是：請?zhí)顚懠彝コ蓡T身份和電話
否
13. 簡述家庭情況
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