90天健康之旅·啟程問卷

姓名

年齡

性別

女男

一、關(guān)于你的健康基礎(chǔ)（請如實(shí)填寫）

? 是否有以下病史?（可多選）

高血壓糖尿病/血糖偏高脂肪肝（輕/中/重）甲狀腺疾?。卓?甲減）胃腸疾?。ㄈ缥秆?、腸易激、潰瘍性結(jié)腸炎等）自身免疫性疾病癌癥病史其他:

? 目前是否正在服用任何藥物?

否是，請簡要說明（如降壓藥、降糖藥、精神類藥物等）：

? 目前是否在服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑或保健品?

否是，請列出主要種類（如維生素、益生菌、魚油、蛋白粉等）：

?? 溫馨提示:以上信息僅用于健康評估，嚴(yán)格保密，請放心填寫。

二、關(guān)于本次調(diào)理的基本要求，你是否知曉并愿意配合?

飲食方面

? 是否理解前21天需完全避免動物蛋白（包括魚、肉、蛋、奶及制品）?

是，我已了解并愿意配合不太清楚，需要解釋

? 是否理解需杜絕油炸食品、醬料、生冷食物?

是，我已了解否，不了解

生活習(xí)慣方面

? 是否愿意每天做到：1. 三餐定時；2.餐前有半小時到一小時的微餓感；3. 每日飲水2500ml以上（溫開水，小口慢飲）

完全愿意可以嘗試擔(dān)心難以堅(jiān)持

互動配合方面

? 是否愿意每天在群內(nèi)分享一次餐食照片（曬餐）?

愿意，希望得到調(diào)整建議可以試試看不太愿意，擔(dān)心被批評完全不愿意

? 如果某天沒有按方案進(jìn)食，你會怎么做?

自責(zé)放棄第二天繼續(xù)私信顧問求助看怎么吃更好，再調(diào)整

?你目前最大的執(zhí)行困難可能是什么?（可多選）

工作忙沒時間家人不理解或干擾飲食嘴饞想吃特定食物壓力大情緒化進(jìn)食記不住流程/容易忘記喝水吃藥其他:

三、你的目標(biāo)與期待

? 你最希望通過這90天實(shí)現(xiàn)的身體改變是?（可多選）

減少腰圍改善便秘/排便不暢控制體重提升精力改善皮膚狀態(tài) 調(diào)節(jié)血糖血脂增強(qiáng)免疫力更好地管理壓力其他:

? 除了體重，你還希望獲得哪些非身體層面的收獲?
（如自信提升、穿衣更自由、精力更好、……）

這不是一場“完美主義者的游戲”，而是一次愿意開始改變的旅程。
我們不要求你從第一天就做到100分，
只希望你知道規(guī)則、愿意參與、遇到困難時愿意說出來。

只要我們一起走，就一定能走到

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