山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院安寧療護(hù)中心安心卡

尊敬的專家您好！在一輪咨詢和討論后我們形成了新的安心卡版本，現(xiàn)新版本需要您的寶貴建議。

該問(wèn)卷有兩部分：①卡片語(yǔ)言表述問(wèn)卷，②卡片話題重要性問(wèn)卷，需要您進(jìn)行勾選

附言：卡片語(yǔ)言計(jì)劃精簡(jiǎn)，目的是保持內(nèi)容清晰，話題開(kāi)放可供更加自由的討論，開(kāi)展過(guò)程中如有疑問(wèn)引導(dǎo)員會(huì)進(jìn)行解釋。

感謝您!

1. 您的姓名是

梅花：人際需求

2. 我不想成為家人的負(fù)擔(dān)

同意保留刪除修改為

3. 希望家人能接受我將永遠(yuǎn)離世的事實(shí)

同意保留刪除修改為

希望家人尊重我的心愿

同意保留刪除修改為

5. 我想談?wù)勎覍?duì)死亡的態(tài)度和看法

同意保留刪除修改為

6. 我希望你們心中記得我是___

同意保留刪除修改為

病重/過(guò)世時(shí)，我希望有___（如親友、寵物等）在我身邊

同意保留刪除修改為

我認(rèn)為我的生命是有意義的

同意保留刪除修改為

9. 我希望家人能和睦相處

同意保留刪除修改為

10.

請(qǐng)勿在我身旁爭(zhēng)吵

同意保留刪除修改為

11.

我希望朋友們不會(huì)因?yàn)槲疑《柽h(yuǎn)我

同意保留刪除修改為

12.

希望家人記得我們?cè)谝黄鸬臅r(shí)光

同意保留刪除修改為

13.

我希望有機(jī)會(huì)向___說(shuō)__（謝謝你/我愛(ài)你/對(duì)不起/再見(jiàn)）

同意保留刪除修改為

14.

離世前，我最想做的事

同意保留刪除修改為

15. 關(guān)于梅花：人際需求，您認(rèn)為有什么需要補(bǔ)充的？

紅桃：心靈需求

16.

我要保有尊嚴(yán)__

同意保留刪除修改為

17.

我想談?wù)勎业膬?nèi)心感受

同意保留刪除修改為

18.

我想談?wù)勎宜ε潞蛽?dān)憂的事情

同意保留刪除修改為

19.

我想談?wù)勲y忘的經(jīng)歷

同意保留刪除修改為

20.

希望有___陪著我，并為我祝福

同意保留刪除修改為

21.

重病或臨終前，我希望有___為我___

同意保留刪除修改為

22.

希望我身邊有我喜歡的東西或布置___

同意保留刪除修改為

23.

請(qǐng)遵照我的所選擇的追思儀式

同意保留刪除修改為

24. 請(qǐng)遵照我的意愿準(zhǔn)備我的遺體

同意保留刪除修改為

25. 臨終或過(guò)世時(shí)，請(qǐng)不要在我身邊哭泣

同意保留刪除修改為

26. 當(dāng)我有_____情緒的時(shí)候，我希望有人幫助我

同意保留刪除修改為

27. 我希望減少或沒(méi)有遺憾地離世

同意保留刪除修改為

28. 我想聽(tīng)我喜歡的音樂(lè)__

同意保留刪除修改為

29. 關(guān)于紅桃：心靈需求，您認(rèn)為有什么需要補(bǔ)充的？

黑桃：身體需求

30. 我不想受苦

同意保留刪除修改為

31. 我希望保持身體干凈、溫暖和舒適

同意保留刪除修改為

32. 我想到戶外接觸大自然

同意保留刪除修改為

33. 我希望能得到輔助療法（如芳香、按摩）

同意保留刪除修改為

34. 即使要忌口，我還是想吃__

同意保留刪除修改為

35. 我希望儀容整潔：____

同意保留刪除修改為

36. 我想知道病情的發(fā)展

同意保留刪除修改為

37. 我不想呼吸困難

同意保留刪除修改為

38. 我希望有人抱抱我

同意保留刪除修改為

39. 我希望有可信可親的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及照護(hù)者

同意保留刪除修改為

40. 我想要有安寧舒適的環(huán)境

同意保留刪除修改為

41. 我希望臨終時(shí)保持清醒

同意保留刪除修改為

42. 我想談?wù)勥z體及器官捐贈(zèng)的意愿

同意保留刪除修改為

43. 關(guān)于黑桃：身體需求，您認(rèn)為有什么需要補(bǔ)充的？

方塊：其他需求

44. 我希望預(yù)先規(guī)劃自己珍愛(ài)的物品__

同意保留刪除修改為

45. 我希望預(yù)先安排自己的告別儀式

同意保留刪除修改為

46. 我想了解我的醫(yī)療花費(fèi)

同意保留刪除修改為

47. 我希望能火葬/樹(shù)葬/水葬/海葬/土葬等

同意保留刪除修改為

48. 我想交代或完成未了的事，是___

同意保留刪除修改為

49. 我要家人知道我的重要文件__存放之處

同意保留刪除修改為

50. 我希望/不希望在家里過(guò)世

同意保留刪除修改為

51. 必要時(shí)，希望__(父、母/信賴的人)替我爭(zhēng)取權(quán)益

同意保留刪除修改為

52. 我最想收到的一件禮物是__

同意保留刪除修改為

53. 如果沒(méi)救，我不希望靠機(jī)器延長(zhǎng)我的生命

同意保留刪除修改為

54. 我想請(qǐng)___幫我做醫(yī)療決策

同意保留刪除修改為

55. 我希望參與自己的醫(yī)療決定

同意保留刪除修改為

56. 我希望捐贈(zèng)__到__

同意保留刪除修改為

57. 關(guān)于方塊：其他需求，您認(rèn)為有什么需要補(bǔ)充的？

下面請(qǐng)您對(duì)每張卡片話題的重要性進(jìn)行判斷

58. 梅花：人際需求（SOCIAL CONCERNS）

非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要

我不想成為家人的負(fù)擔(dān)

希望家人能接受我將永遠(yuǎn)離世的事實(shí)

希望家人尊重我的心愿

我想談?wù)勎覍?duì)死亡的態(tài)度和看法

我希望你們心中記得我是_

病重/過(guò)世時(shí)，我希望有__（如親友、寵物等）在我身邊

我認(rèn)為我的生命是有意義的

我希望家人能__(如和睦相處)

請(qǐng)勿在我身旁爭(zhēng)吵

我希望朋友們不會(huì)因?yàn)槲疑《柽h(yuǎn)我

希望家人記得我們?cè)谝黄鸬臅r(shí)光

我希望有機(jī)會(huì)向___說(shuō)__（謝謝你/我愛(ài)你/對(duì)不起/再見(jiàn)）

離世前，我最想做的事

59.

紅心：心靈需求(SPIRITUAL CONCERNS)

非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要

我要保有尊嚴(yán)__

我想談?wù)勎业膬?nèi)心感受

我想談?wù)勎宜ε潞蛽?dān)憂的事情

我想談?wù)勲y忘的經(jīng)歷

希望有___陪著我，并為我祝福

重病或臨終前，我希望有___為我___

希望我身邊有我喜歡的東西或布置___

請(qǐng)遵照我的所選擇的追思儀式

請(qǐng)遵照我的意愿準(zhǔn)備我的遺體

臨終或過(guò)世時(shí)，請(qǐng)不要在我身邊哭泣

當(dāng)我有_____情緒的時(shí)候，我希望有人幫助我

我希望減少或沒(méi)有遺憾地離世

我想聽(tīng)我喜歡的音樂(lè)__

60.

黑桃：身體需求（PHYSICAL CONCERNS）

非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要

我不想受苦

我希望保持身體干凈、溫暖和舒適

我想到戶外接觸大自然

我希望能得到輔助療法（如芳香、按摩）

即使要忌口，我還是想吃_

我希望儀容整潔____

我想知道病情的發(fā)展

我不想呼吸困難

我希望有人抱抱我

我希望有可信可親的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及照護(hù)者

我想要有安寧舒適的環(huán)境

我希望臨終時(shí)保持清醒

我想談?wù)勥z體及器官捐贈(zèng)的意愿

61.

方塊：其他需求（OTHER CONCERNS）

非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要

我希望預(yù)先規(guī)劃自己珍愛(ài)的物品__

我希望預(yù)先安排自己的告別儀式

我想了解我的醫(yī)療花費(fèi)

我希望能火葬/樹(shù)葬/水葬/海葬/土葬等

我想交代或完成未了的事，是___

我要家人知道我的重要文件__存放之處

我希望/不希望在家里過(guò)世

必要時(shí)，希望__(父、母/信賴的人)替我爭(zhēng)取權(quán)益

我最想收到的一件禮物是_

如果沒(méi)救，我不希望靠機(jī)器延長(zhǎng)我的生命

我想請(qǐng)___幫我做醫(yī)療決策

我希望參與自己的醫(yī)療決定

我希望捐贈(zèng)__到__

62. 關(guān)于本次的安心卡，您還有什么想說(shuō)的？

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