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                    密切接觸者信息調(diào)查表
          
            
          
            
          

                
          
                    
          
                              為精準收集結(jié)核病密切接觸者的基本信息，系統(tǒng)分析患者服藥情況、現(xiàn)病史及各項診斷結(jié)果，為后續(xù)結(jié)核病防治工作提供科學數(shù)據(jù)支撐，我們將開展本次問卷調(diào)查。
              請您根據(jù)實際情況認真填寫問卷內(nèi)容，務必確保所填信息真實、準確、完整。您的信息將嚴格用于結(jié)核病防治工作統(tǒng)計分析，個人隱私會得到嚴格保護，感謝您的理解與配合！
                    
          
                    
          
                    
          
                        
          密切接觸者基本信息
          1. 姓名：____________ ；性別：_______； 年齡：_____歲； 
          采樣編碼：________________；聯(lián)系電話：___________；
          現(xiàn)住址：_________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）______村。
          家庭環(huán)境：___室___廳 ；居室面積______；同住人數(shù):______人
          2. 職業(yè)：
          3. 接觸者類型
          4. 接觸結(jié)核病患者數(shù)量（   ）
          5. 接觸患者1登記號：_______________
          接觸患者2登記號：_______________
          接觸患者3登記號：_______________
          6. 暴漏期間接觸頻次：（     ）
          7. 最后一次與患者接觸時間：
          營養(yǎng)狀況和其他健康狀況
          8. 營養(yǎng)狀況
          9. 睡眠狀況
          10. 居室通風情況；
          11. 居室環(huán)境衛(wèi)生；
          12. 生活或?qū)W習、工作壓力；
          13. 是否有以下結(jié)核病可疑癥狀？
          既往接觸史和現(xiàn)病史信息
          14. 既往是否有結(jié)核病史?
          15. 如果有，第一次診斷時間___年；是否進行治療___（1.是、2.否）
                        第二次診斷時間___年；是否進行治療___（1.是、2.否）
          16. 是否有糖尿??？
          17. 是否有慢性腎病
          18. 是否有慢性阻塞性肺疾??？
          19. 吸煙史？
          20. 其他疾?。?/legend>
          調(diào)查人員基本信息
          21. 填寫調(diào)查人員單位：_________________ 衛(wèi)生院    ；調(diào)查人員姓名：__________________
          
                    
          
                
          
                
            
          
        
          
        
        
          
            
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